Квадротерапия сердечной недостаточности: преимущества, которые невозможно переоценить

Роль различных комбинаций кардиопрепаратов в контексте сердечной недостаточности обсуждалась на 91-й ежегодной конференции Немецкого общества сердечно-сосудистой медицины.

Рекомендованное лечение: текущие стандарты европейских кардиологов

Для сердечной недостаточности (СН) со сниженной фракцией выброса (СНснФВ) и фракцией выброса левого желудочка (ФВЛЖ) ≤ 40%, а также для СН с умеренно сниженной фракцией выброса (ФВЛЖ от 41% до 49%), рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC) 2021 года предусматривают четырехкомпонентную комбинацию:

1. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина (ARNI).
2. Бета-блокаторы.
3. Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМР).
4. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2), также известные как глифлозины.

В случае задержки жидкости добавляют петлевой диуретик.

Для пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фракцией выброса (СНсФВ) текущие рекомендации включают ингибиторы SGLT2 и диуретики для управления задержкой жидкости, а также лечение сопутствующих заболеваний.

Раннее лечение сердечной недостаточности: диагностические вызовы

Быстрое выявление СН критически важно для своевременного лечения, однако задержки в диагностике остаются значительным препятствием.

«Важно начать медикаментозное лечение сердечной недостаточности сразу после установления диагноза, параллельно с изучением основных причин, поскольку преимущества фармакотерапии проявляются очень быстро», — подчеркнула важность быстрой диагностики кардиолог Биргит Ассмус, руководительница отделения сердечной недостаточности Университетской клиники Гиссена и Марбурга, Марбург, Германия.

Шведское исследование REVOLUTION HF, представленное на Конгрессе ESC по сердечной недостаточности в прошлом году, показало, что только 29% пациентов с повышенным уровнем натрийуретического пептида (> 2000 нг/л) получили диагноз СН в течение года. Первую трансторакальную эхокардиографию им проводили в среднем через 40 дней.

«Если уровень натрийуретического пептида был ниже, вероятность диагностики СН значительно снижалась, что приводило к резкому увеличению смертности, поскольку без установленного диагноза мы не назначаем медикаментозное лечение… Все мы должны работать над тем, чтобы оперативно поддерживать врачей общей практики в случаях подозрения на СН и своевременно предлагать эхокардиографическую диагностику с кардиологической перспективы», — подчеркнула Ассмус.

Последовательность медикаментозного лечения сердечной недостаточности

После подтверждения диагноза, чтобы предотвратить осложнения, четырехкомпонентную фармакотерапию следует начинать немедленно. Однако порядок введения препаратов часто зависит от фенотипа пациентов с сердечной недостаточностью. Общие рекомендации, основанные на анализе данных из шести рандомизированных контролируемых исследований, предлагают оптимальную последовательность для максимизации выживаемости в течение 1 года.

Рекомендуемая последовательность для начала четырехкомпонентной фармакотерапии была следующей:

• Ингибиторы SGLT2: начать и оценить переносимость в течение 1 недели.
• АМР вместе с глифлозинами и оценка переносимости через 1 неделю.
• В течение 4 недель постепенно титровать бета-блокаторы.
• Титровать ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина в течение 5 недель и начинать их введение после стабилизации артериального давления.

Ассмус отметила, что ингибиторы SGLT2 и антагонисты минералокортикоидных рецепторов можно начинать принимать одновременно. В зависимости от фенотипа пациента, бета-блокаторы также могут быть назначены сразу, после чего в схему вводят ингибиторы рецепторов ангиотензина/неприлизина.

Преимущества относительно продления продолжительности жизни

Преимущества оптимизированного лечения были впечатляющими: анализ трех рандомизированных исследований 2020 года показал, что, перейдя с традиционной схемы ингибитор АПФ/рецепторов ангиотензина/неприлизина плюс бета-блокатор на четырехкомпонентную, 55-летний пациент с СН может получить дополнительные 6,3 года жизни. Для 80-летнего пациента продолжительность жизни увеличилась в таком случае на 1,4 года.

Здесь также следует учитывать снижение частоты госпитализаций, связанных с СН, поскольку они значительно влияют на качество жизни пациентов.

«Тяжелый пациент»: возможные проблемы и другие опции

Хотя ключевым элементом контроля симптомов и течения сердечной недостаточности остается медикаментозное лечение, специалисты подчеркивают значение дополнительных терапевтических опций для пациентов, состояние которых ухудшается, несмотря на оптимизированную фармакотерапию. К таким опциям относятся использование устройств, таких как кардиостимуляторы.

Людям с диабетической нефропатией и значительной альбуминурией рекомендуется относительно новый препарат финеренон, который доказал свои преимущества в предотвращении прогрессирования СН у таких пациентов.