Почему ортопед должен думать о сердце, а кардиолог о костях?

Об особенностях лечения переломов и реабилитации пациентов с кардиоваскулярным риском после таких травм, а главное – профилактики рецидивов, рассказал Александр Александрович КОВАЛЕНКО, врач ортопед-травматолог, вертебролог клиники реабилитации Института травматологии и ортопедии НАМН Украины.

Повторные переломы – всегда повод для беспокойства

В каком возрасте возрастают риски и какие переломы наиболее распространены?

Самый опасный возраст в отношении травматизма:

• мужчины – 55-60 лет;
• женщины – 60-65 лет.

Самые частые переломы – нижних конечностей – от 1/3 до 1/2 в общей структуре. Именно они повышают показатели заболеваемости и смертности.

Наиболее распространены травмы большеберцовой и малоберцовой костей.

Очень частыми, особенно среди пациентов старшей возрастной группы, являются переломы бедренной кости (до 45% от всех переломов). Среди них чаще всего травмируют именно шейку бедренной кости (до 55% случаев) и метадиафиз и диафиз (35%).

Частота осложнений после таких переломов до сих пор остается высокой, полностью выздоравливают лишь 30-35% пациентов.

Замедленное сращивание, например, чаще всего наблюдаем при поражении малоберцовой кости, фалангов пальцев стоп, надколенника, бедренной кости и костей таза (в зависимости от наличия/отсутствия смещения).

Следует так же отметить, что длительно заживают переломы у пациентов с минно-взрывными травмами, ведь одним из осложнений таких поражений является нарушение микроциркуляции и трофики в области повреждения.

Что касается верхних конечностей, то чаще всего люди травмируют лучевую кость, чуть реже – плечевую, локтевую, запястья и т.д.

Из-за биомеханической сложности наиболее медленно сращиваются ключицы, локтевые, плечевые кости и лопатка.

Что объединяет патологию сердца и состояние костной ткани?

Во-первых, возраст 55+. Как правило, речь идет о пациентах старших возрастов с имеющимися хроническими сердечно-сосудистыми патологиями (гипертония, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз и др.) и другими возрастозависимыми состояниями, в частности остеопенией.

Напомню, что остеопения – это снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) – одного из основных показателей прочности костной ткани, а следовательно, и риска возникновения переломов.

Остеопения определяется с помощью денситометрии (ультразвуковой или рентгенологической), где критерием, подтверждающим остеопению, является МПКТ=Т-балл от -1 до -2,53.

Результаты денситометрии являются также решающими для установления диагноза «остеопороз».

NB! Так что, если у пациента обнаружена остеопения, желательно уже на этом этапе начинать профилактику остеопороза.

Ведь остеопоротические переломы особенно у женщин старшего возраста, к сожалению, частое явление: в возрасте 75+ у 25% женщин обнаруживают по меньшей мере один перелом позвонка.

Компрессионные переломы позвонков на фоне остеопороза происходят даже без каких-либо нагрузок, а просто из-за неосторожного движения.

Почему костная ткань быстрее теряет плотность после переломов?

Одна из главных причин – активация остеокластической резорбции костной ткани на фоне повышенного уровня паратгормона после перелома.

Хотя на ранних этапах регенерации повышение резорбции имеет огромное значение для перестройки костных осколков в зоне регенерата.

Именно поэтому некоторые лекарственные средства для лечения переломов разрабатываются таким образом, чтобы не сильно активизировать остеокластическую резорбцию.

Однако в условиях низкого уровня кальция, витамина D3 и гормонального дисбаланса нарушается равновесие процесса «резорбция – остеогенез (костеобразование)» в сторону повышения резорбции, и это способствует уменьшению костной массы.

Какие осложнения, кроме снижения МПКТ, возникают после переломов чаще всего?

Чаще всего мы сталкиваемся в своей практике с такими проблемами, как:

• постмобилизационные контрактуры (ограничение подвижности в суставе), как правило, комбинированного генеза (дермо-, десмо-, артрогенного). Особенно, когда конечность была неправильно иммобилизована или иммобилизация длилась дольше необходимого;
• нейропатии (могут возникать после оперативных вмешательств или из-за неправильно наложенного ортеза);
• боль в области поражения.

Каковы факторы риска переломов?

Как уже упоминалось, это старший возраст, пол, травмы (в т.ч. минно-взрывные, ДТП), вредные привычки, остеопения, остеопороз.

Также больший риск имеют пациенты с деменцией, катарактой и другими болезнями, и на фоне приема глюкокортикоидов, гипнотиков и др..

К примеру, влияние больших доз глюкокортикоидов мы наблюдаем в связи с Covid-19. Это приводило не только к остеопоротическим переломам, но и асептическим некрозам костей. И таких пациентов сегодня очень много.

Лечение пациентов с переломами

Из чего состоит современное лечение таких пациентов?

Комплексная терапия переломов состоит из двух основных частей – медикаментозной и немедикаментозной.

Немедикаментозная терапия включает такие мероприятия, как:

• пассивная разработка сустава (механотерапия);
• физическая терапия (активные движения, укрепление мышц, нейромобилизация);
• физиотерапия (лазеротерапия, ультрафонофорез, электрофорез и ударно-волновая терапия).

Хорошие результаты также даёт применение нейромобилизации нервов (в участке, где произошла возможная компрессия) на этапе реабилитации.

Медикаментозное лечение особенно важно на этапе мобилизации конечности. Немаловажную роль в восстановлении костей играют кальций и витамин D3.

Для минерализации костной мозоли необходимо отложение примерно 1,7 – 2,3 г гидроксиапатита на 1см³ костной мозоли.

В теле человека содержится около 1 кг кальция, но мы не синтезируем его, а получаем извне с пищевыми продуктами (в основном, — с молочными).

Нормы потребления кальция:

• для мужчин 1200 мг/сутки;
• для женщин – 1100 мг/сутки.

(!) При этом, по данным исследований, украинцы потребляют в среднем меньше половины суточной нормы кальция!

Когда мы получаем кальция недостаточно, происходит его мобилизация с дистальных участков скелета для успешного восстановления кости.

Важно знать, что в организме человека кальций содержится в виде гидроксиапатита – комбинация кальций+фосфор.

Фосфор не только улучшает всасывание ионов кальция в кишечнике, но и тормозит его вымывание почками. Соответственно, дефицит фосфора может привести к нарушению минерализации кости.

А витамин D3 влияет на все четыре фазы заживления при переломе – воспаление, мягкий регенерат, жесткий регенерат и фазу ремоделирования.

Важную роль также играет и витамин К2 – через К-зависимый белок остеокальцин, активная форма которого может связываться с гидроксиапатитом, способствуя отложению кальция в костях.

По сути, выбирая препараты для медикаментозной части лечения переломов, все это важно учитывать.

Отлично, если удается минимизировать количество ЛС при этом. Ведь часто речь идет о пациентах старшего возраста, которым присущи коморбидные состояния, поэтому они уже получают какие-то лекарства, так что основное требование к препарату — наличие необходимых для заживления перелома компонентов в нужной дозировке.

Это также будет служить основной цели консервативного лечения – предупреждению последующих переломов.

Таким образом, лечение переломов состоит из:

• немедикаментозных средств;
• ЛС с оптимальным содержанием кальция и витамина D3;
• физической нагрузки;
• модификации имеющихся факторов риска переломов.

Какой кальциевый комплекс будет наилучшим?

Думаю, лучший вариант – это микрокристаллический гидроксиапатит (комплекс относится к 3 поколению), содержащий кальций и фосфор в соотношении 2:1, бор, железо, цинк, магний, витамины D3 и К2, факторы роста, коллаген 1 типа и остеокальцин.

Такой выбор обусловлен тем, что ЛС предыдущих поколений – обычный кальций (карбонат, цитрат и т.п.) и обычный кальций + витамин D3 – приводят к появлению пиков гиперкальциемии.

Отсутствие таких пиков очень важно для пациентов с высоким кардиоваскулярным риском, поскольку сегодня известно, что гиперкальциемия повышает для них риски инсультов и инфарктов.

Известно также, что гиперкальциемия повышает коагуляционный потенциал крови, в результате чего могут образовываться тромбы.

А нарушение взаимодействия между внутриклеточным и внеклеточным кальцием повышает тонус гладкомышечных клеток сосудов, что может повышать АД.

Так что профилактика недостатка кальция очень важна, но средства для нее необходимо выбирать, руководствуясь современными доказательными данными.

Но о таких рисках больше и подробнее знают кардиологи.

Резюме

Итак, как видите, эта тема – яркий пример того самого – желанного всеми нами – мультидисциплинарного подхода. Когда учтены мнения и опыт каждого специалиста, а поиск оптимальных путей лечения происходит коллегиально.

Так что, следите за нашими обновлениями, вскоре мы продолжим разговор о взаимосвязи между кардиоваскулярной патологией и переломами, и узнаем мнение и рекомендации врача-кардиолога.