Нужно ли «сбивать» давление при инсульте? Не все так однозначно

Обсервационное исследование TRUTH, проведенное сотрудниками Лейденского университета, показало, что пациенты, которым оказывали помощь в больницах, где соблюдали рекомендованную практику быстрого снижения АД, не имели лучших результатов лечения — и даже фактически продемонстрировали тенденцию к худшим результатам! — по сравнению с людьми, которым не снижали АД при описанных обстоятельствах.

«Мы выявили недостаточно доказательств, чтобы рекомендовать активное снижение артериального давления у пациентов с ишемическим инсультом, у которых уровень АД превышает нормы, но по другим параметрам они подходят для тромболитической терапии», — прокомментировали авторы описанной работы, выводы которой были представлены на ежегодной конференции Европейской организации по лечению инсульта ESOC 2024 года.

Они считают, что в тех случаях, когда АД слишком высокое для проведения тромболизиса, лучше подождать и проводить только тромболитическую терапию, если АД «падает спонтанно».

«Бездоказательная норма»

Беспокойство относительно высокого АД в описанных условиях связано с тем, что гипертензия повышает риск внутримозгового кровоизлияния после тромболизиса. Начальные исследования, оценивавшие тромболизис при инсульте, установили произвольное пороговое значение 185/110 мм рт.ст., включенное в рекомендации по ведению инсульта. Эти исследования предостерегали от быстрого снижения АД, что не было включено в рекомендации.

Комбинация пригодности для тромболизиса с единственным критерием исключения – АД = 185/110 мм рт.ст. – касается примерно 10%-15% пациентов с острым ишемическим инсультом.

Нидерландские эксперты отметили, что большинство инсультных центров выявляют тенденцию к быстрому снижению АД у пациентов со значениями 185/110 мм рт.ст., которые в противном случае имеют право на тромболизис. Поскольку тромболизис тем эффективнее, чем раньше его начать, возникает определенная необходимость быстро снизить АД после доставки пациента в больницу.

«Да не было никаких доказательств снижения АД с помощью внутривенных антигипертензивных средств перед тромболизисом, и некоторые центры никогда не применяли этот подход из-за опасений, что быстрое снижение АД может одновременно уменьшить перфузию мозга когда уже возникла ишемия», — отметили исследователи.

Однако если АД снижается быстро, существует большая вероятность того, что пациенту не смогут провести тромболизис, поскольку иссякнет 4,5-часовой временной лимит.

Данные TRUTH

В исследовании TRUTH ученые сравнили результаты 853 пациентов, получавших лечение в 27 инсультных центрах в Нидерландах с применением стратегии активного снижения АД, с данными 199 пациентов, получавших лечение в 10 больницах без применения такой стратегии.

Исходные характеристики участников из двух групп были схожими. При этом у участников, у которых снижали АД, авторы отметили сильную тенденцию к худшим результатам, что определялось худшим 90-дневным функциональным результатом по модифицированной шкале Ренкина.

Негативная тенденция отмечалась даже несмотря на то, что тромболитическую терапию получили гораздо больше пациентов с пониженным АД (94% против 52% тех, у кого АД не снижалось) и получали ее быстрее (время от поступления в стационар до начала лечения — 35 против 47 минут ).

Симптоматическое внутричерепное кровоизлияние возникло у 5% пациентов из группы активного снижения АД против 3% у тех, у кого АД не снижали.

Пересмотреть руководства?

Данные TRUTH согласуются с результатами другого исследования, INTERACT4, которое также было представлено на встрече ESOC 2024. Оно показало негативный эффект снижения АД в карете скорой помощи у пациентов с острым ишемическим инсультом, но благоприятный эффект у пациентов с геморрагическим инсультом.

«Я считаю, что после этих исследований методические рекомендации следует пересмотреть, и мы должны воздерживаться от активного снижения АД у пациентов с острым ишемическим инсультом», — считают специалисты из Нидерландов.

Впрочем, они признают, что нестремительное снижение АД означает, что меньше пациентов смогут получить тромболизис в течение 4,5-часового терапевтического окна.