Рефлюкс & изжога – как обуздать «кислотный фонтан» желудка

Какое лекарство выбрать в зависимости от состояния пациента, чего не любит рефлюкс, как его отличить от сердечного приступа, и почему не стоит успокаивать транквилизаторами дезориентированный желудок, — рассказывает заведующая кафедрой терапии и семейной медицины Тернопольского национального медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, профессор, доктор медицинских наук Лилия БАБИНЕЦ.

Где искать причину рефлюкса?

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается очень часто — до 40% взрослого населения стран Европы и США. Это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастродуоденальной зоны, которое характеризуется спонтанными, регулярно повторяющимися ретроградными поступлениями в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода, развития экстраэзофагеальных проявлений, снижает качество жизни, требует длительной терапии и профилактики осложнений.

Основные этиопатогенетические факторы развития ГЭРБ:

• дисфункция нижнего пищеводного сфинктера
• задержка эвакуации содержимого желудка
• нарушение клиренса пищевода
• расстройства моторики пищевода
• гиперчувствительность слизистой пищевода
• хиатальная грыжа
• увеличение индекса массы тела, особенно за счет абдоминального ожирения, увеличение окружности талии.

Среди факторов, ухудшающих очищение слизистой пищевода от рефлюксата: эзофагеальная дисмоторика в результате дискинезии пищевода, сопутствующие заболевания — склеродермия, эндокринные заболевания (сахарный диабет II типа, тиреотоксикоз), синдром Шегрена, заболевания слюнных желез, влияние лучевой терапии. 

Еще одной причиной развития ГЭРБ является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая чаще проявляется у людей старше 50 лет, обуславливает рефрактерный вариант болезни и требует особых подходов к лечению.

Впрочем, развитию ГЭРБ способствуют и частые наклоны туловища, ожирение, курение, длительный прием определенных медикаментов, беременность, особенно ее вторая половина, злоупотребление определенными напитками (кола, фанта, сладкие соки), острыми приправами. Поэтому пациент с такой болезнью должен быть и сам себе доктор (в плане образа жизни), однако при этом не заниматься самодиагностикой и самолечением.

Последствия и осложнения

Нарушение функции нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного и смешанного (желудочно-дуоденального содержимого) в пищевод. Тяжесть повреждения нижней трети пищевода напрямую связана с длительным влиянием хлористоводородной кислоты, и в этих случаях преимущественно развивается эрозивная ГЭРБ. В случаях гиперчувствительности слизистой нижней части пищевода к раздражению желудочным содержимым, вероятно чаще развивается неэрозивная ее форма.

Среди осложнений ГЭРБ выделяют:

• пищевод Барретта
• пептическую язву пищевода
• кровотечения
• стриктуры пищевода
• аденокарциному пищевода.

Как отличить рефлюксную болезнь и заболевания сердца

Ведущими симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитиция, но ей присущи и другие клинические признаки.

• Изжога. Иррадиирует вверх к ротоглотке, усиливается после еды, наклонов, употребления алкоголя и сладких напитков, курения.
• Регургитация – перемещение желудочного содержимого вверх по пищеводу, сопровождающееся кислым или горьким привкусом во рту. Регургитация может усиливаться после еды, особенно переедания, при изменении положения тела, физических нагрузках.
• Ощущение горечи во рту. Возникает в результате регургитации желчи в просвет пищевода.
• Боль в груди. Может отдавать в межлопаточную зону, шею, левую половину грудной клетки, то есть симулировать стенокардию.

Боль в эпигастрии и нижней части грудины может быть единственным симптомом ГЭРБ. Она тоже связана с употреблением пищи, положением тела, а иногда может уменьшаться после приема щелочных минеральных вод или антацидов.

• Внепищеводные проявления, среди которых ларингеальные симптомы (охриплость голоса, ощущение постороннего тела в горле, явления фарингита) и легочные симптомы (хронический непродуктивный кашель, особенно в утренние часы, приступы кашля и удушья – рефлюкс-ассоциированная астма).
• Орофарингеальный синдром – возникает неприятный запах изо рта, галитоз, эрозии эмали зубов, кариес и пародонтит.
• Эзофагокардиальный синдром – кроме боли в груди может проявляться наджелудочковыми экстрасистолами, рефлекторной стенокардией.

Когда необходимы дополнительные обследования

Золотого стандарта диагностики ГЭРБ не существует, а диагноз должен основываться на оценке симптомов, эндоскопии слизистой пищевода, мониторинге рефлюкса и ответа на лечение.

Согласно последним международным рекомендациям (2022 г.) эту патологию можно диагностировать без дополнительных обследований, если у пациента есть типичные симптомы (изжога и отрыжка кислым) и отсутствуют так называемые признаки тревоги (дисфагия, одинофагия, дисфагия, снижение массы тела, анемия, повторная рвота). Если же последние присутствуют, показана эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).

Предварительный диагноз ГЭРБ может поставить семейный врач на основании детальной оценки симптомов и теста с ингибитором протонной помпы (ИПП) – назначение эмпирического лечения одним из ИПП в обычных дозах. Если после двухнедельного курса терапии частота симптомов уменьшится более чем на 50%, тест считается положительным и является косвенным подтверждением диагноза ГЭРБ. В противном случае и при наличии признаков тревоги, необходима ЭГДС. Также показаниями к ее проведению являются наличие внепищеводных симптомов, возраст старше 40 лет, прогрессирование симптомов, длительный анамнез болезни (более 5 лет).

Важно помнить, что ГЭРБ может сочетаться с самостоятельными респираторными заболеваниями или индуктором хронического бронхита, бронхиальной астмы, пневмонии и фиброза легких. Часто сложно дифференцировать ГЭРБ и такие заболевания сердца, как ишемическая болезнь (острый коронарный синдром).

Начинать — не с медикаментов

Среди немедикаментозных и обязательных методов лечения ГЭРБ:

• снижение массы тела у пациентов с лишним весом – для уменьшения симптомов болезни
• отказ от еды за 2-3 часа до сна
• максимальное ограничение острых блюд, алкоголя, приправ и соусов, кофе, шоколада, цитрусовых
• в случае преобладания ночных симптомов ГЭРБ поднять изголовье кровати на 15-20 см и под углом 30-50°
• не поднимать тяжелое, избегать работ с постоянным наклонением туловища
• если это возможно, отказаться от применения β-блокаторов, блокаторов кальциевых каналов, нитратов, антихолинергических средств, седативных ЛС и транквилизаторов.

Тактика step-down и вспомогательные средства

Основой медикаментозной терапии ГЭРБ считаются препараты для нейтрализации или снижения кислотности желудочного содержимого.

• Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, эзомепразол, пантопразол, рабепразол, декслансопразол) считаются золотым стандартом в лечении ГЭРБ. Общепринята тактика step-down, когда лечение начинают с назначения одинарной, а затем двойной дозы ИПП. Пациентам с классическими симптомами ГЭРБ (изжога, регургитация, боль «под ложечкой» или за грудиной) и отсутствием упомянутых уже симптомов тревоги рекомендуется 4-недельный курс одного из ИПП. Если классические симптомы болезни реагируют на такую терапию, прием ИПП постепенно уменьшают до полной отмены или поддерживающей дозы.
• Блокаторы H2 (фамотидин, ранитидин). Их добавляют к терапии при недостаточном ответе на ИПП и при наличии постоянных ночных симптомов. Поэтому они обычно рекомендованы к употреблению перед сном (для уменьшения ночного «кислотного прорыва») в стандартных дозах.
• Прокинетики. Назначаются ограниченно. В частности, метоклопрамид повышает давление нижнего сфинктера пищевода и ускоряет опорожнение желудка, но при длительном применении в высоких дозах вызывает ряд побочных эффектов (сонливость, возбуждение, дискинезии, депрессия).

Предпочтение следует отдавать прокинетикам с комбинированным механизмом действия (итоприд, домперидон), которые блокируют ацетилхолин эстеразу, являются антагонистами дофаминовых рецепторов и минимально проникают через гематоэнцефалический барьер.

• Антациды (гидроокись алюминия, гидроокись или гидрокарбонат натрия). Назначаются в качестве симптоматической терапии с целью уменьшения влияния кислотного и протеолитического компонента желудочного секрета, быстрого облегчения симптомов, уменьшения регургитации и повреждения пищевода.

Олуживающий и антацидный эффект оказывают и щелочные минеральные воды Поляна Квасова, Лужанская, Боржоми (без газа), которые можно использовать для уменьшения симптомов рефлюкса.

• Сукральфат. Он является защитным средством для слизистой пищевода и желудка и ликвидации «кислотного кармана». Сукральфат практически не всасывается, не имеет системной токсичности, поэтому является средством первой линии у беременных женщин с изжогой и регургитацией.
• Баклофен. Антагонист гамма-аминомасляной кислоты, назначаемый для уменьшения релаксации нижнего пищеводного сфинктера. Он уменьшает количество эпизодов отрыжки, кислотных и некислотных рефлюксов после еды, активность ночного рефлюкса. Назначается непродолжительным курсом, поскольку может вызывать головокружение, сонливость и запоры.
• Препараты урсодезоксихолевой кислоты следует добавлять в терапию в случае щелочных комбинированных рефлексов.

Пациентам с эрозивным эзофагитом рекомендуется комбинированное лечение — ИПП в сочетании с прокинетиками, ребамипидом или альгинатом, оно более эффективное, чем монотерапия ИПП.

Проверка на эффективность

После достижения клинической и эндоскопической ремиссии необходимо иногда проводить поддерживающую терапию, используя половинные дозы ИПП, антациды, прокинетики, терапию «по требованию» или терапию «выходного дня» (когда ИПП назначается в обычной дозе два раза в неделю). Критериями эффективности такой терапии является контроль симптомов без необходимости повторных эндоскопий.

В случае безуспешности консервативного лечения, сопутствующей диафрагмальной грыжи, аспирационных пневмоний, стриктур, повторных кровотечений может рассматриваться вопрос хирургического лечения, основная задача которого — восстановление функций нижнего пищеводного сфинктера, а метод — лапароскопическая фундопластика.

Как лечить ГЭРБ при беременности

Для лечения ГЭРБ во время беременности следует начинать с изменения образа жизни, а если это не дает результатов, назначить антациды, которые не всасываются (содержащие алюминий, кальций или магний) или альгинаты и сукральфаты (как препараты первой линии).