Хронический панкреатит – как обуздать «черную пантеру»?

Что рекомендовать таким пациентам на амбулаторном этапе, как «успокоить» и восстановить функцию поджелудочной железы, – рассказывает заведующая кафедрой терапии и семейной медицины Тернопольского национального медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, вице-президент Украинского Клуба панкреатологов, член Европейского Клуба панкреатологов, доктор медицинских наук Лилия БАБИНЕЦ.

Что приводит к хроническому панкреатиту?

Современные представления о причинах возникновения хронического панкреатита (ХП) обобщены в общепринятой в мире классификации этиологических факторов риска M-ANNHEIM:

• Multiple – сочетание нескольких факторов: злоупотребление алкоголем, жирной пищей, курение, билиарные нарушения – проблемы гепатобилиарной системы, перенесенный острый панкреатит, ожирение и т.п.;
• Alkohol – алкоголь;
• Nikotine – никотин;
• Nutrition – питание (несбалансированное, перенасыщенное животными жирами, с недостаточным содержанием белка, витаминов и микроэлементов);
• Heredity – наследственность;
• Efferent pancreatic ducts factors – факторы, влияющие на диаметр панкреатических протоков и отток секрета;
• Immunologic factors – иммунологические факторы;
• Miscellaneous and metabolic factors – различные другие и метаболические факторы (гиперхолестеринемия, недостаточность витаминов и микроэлементов, эндокринные нарушения – сахарный диабет, гипопаратиреоз и др.)

Какие мероприятия включает консервативное лечение ХП в амбулаторных условиях?

• Пациент должен отказаться от употребления алкоголя немедленно и полностью.
• Лечение сахарного диабета, причем дозы инсулина часто должны быть небольшими. Часто требуется консультация эндокринолога.
• Небольшие порции пищи показаны при боли и стеаторее. Диета должна быть с низким содержанием жира без клетчатки. Ненасыщенные жирные кислоты рекомендованы.
• Заместительная терапия ферментами показана, если у пациента есть стеаторея.
• Соответствующие анальгетики.

Качество жизни пациентов с пакреатитом и прогноз зависят от своевременности и качества диагностики, правильного рационального маршрута пациента, а также от дисциплины выполнения рекомендаций лечащего врача по питанию, отказу от алкоголя и курения, постоянной ферментной терапии и других рекомендаций. Согласно международным стандартам, ХП в фазе неустойчивой и стойкой ремиссии, а также при легком обострении может и должен вести врач общей практики – семейный врач с возможной консультацией гастроэнтеролога в случае возникновения осложнений или отсутствия эффекта.

Как успокоить поджелудочную железу?

Для обеспечения функционального покоя поджелудочной железы (ПЖ) при обострениях хронического панкреатита необходимо уменьшить стимулирование ее внешнесекреторной функции и притормозить функции панкреоцитов. Для этого назначают блокаторы протонной помпы (омепразол, пантопразол, ланзопразол, рабепразол и др.), которые подавляют секрецию в желудке и ПЖ, обладают обезболивающим эффектом. Однако их применяют не более 8-10 дней из-за возможного возникновения вздутия, диареи и гипергастринемии, которая стимулирует панкреоциты и ухудшает течение болезни.

Реже советуют (если пациент не переносит блокаторы протонной помпы) Н2-гистаминовые блокаторы (фамотидин, низатидин и др.). Доказано, что эти препараты угнетают агрегацию тромбоцитов, уменьшают оксидативный стресс, оказывают антиоксидантное действие.

Когда назначают заместительную ферментную терапию?

При наличии гипоферментного панкреатита (его определяют по уровню фекальной эластазы, когда ее уровень ниже 200 мкг/г) на постоянной основе используют ферментные препараты с высоким содержанием липазы. При этом идет речь о подборе индивидуализированной заместительной ферментной терапии, успех которой зависит от правильного выбора ферментного препарата.

Его выбор определяется:

• составом и активностью компонентов,
• формой выпуска (предпочтение отдается препаратам в виде микросфер размером до 2 мм),
• уровнем рН в 12-перстной кишке и состоянием ее моторики (ферментные препараты в сочетании с антацидами, Н2-блокаторами, другими антисекреторными средствами).

Однако существует мнение, что для снятия болевого синдрома лучше подходят не капсулированные ферменты, а традиционные таблетки или порошок, поскольку ферменты в капсулах не успевают активироваться в 12-перстной кишке и не срабатывают по принципу «обратной связи», адекватно не устраняя болевой синдром.

Также есть сообщения о том, что при гипо- или анацидности целесообразно назначать ЛС, содержащие HCl и пепсин; в случае поносов – препараты, содержащие большие дозы липазы; запоров – желчегонные препараты; метеоризма – фестал и ему подобные.

Критериями эффективности дозы фермента являются: прекращение похудения, увеличение массы тела, исчезновение стеатореи, уменьшение диспептических явлений (метеоризма), нормализация стула, улучшение аппетита.

Заместительная терапия должна быть пошаговой

Такую схему предложил известный гастроэнтеролог Яневский. Она предполагает следующие последовательные этапы:

1. 20 тыс. липазы в сутки;
2. увеличение дозы липазы до 40 тыс.;
3. параллельно с ферментными препаратами назначают алюминийсодержащие антациды;
4. уменьшение употребления жиров с пищей на 20-30 г в сутки;
5. комбинация ферментных препаратов с ингибиторами протонной помпы или Н2-блокаторами в половинной дозе от терапевтической;
6. деконтаминация тонкой кишки,
7. уточнение диагноза и причин мальдигестии.

Что делать, если проблема не одна?

При гастрогенном ХП (на фоне гипо- или анацидного гастрита) рекомендуется назначение плантаглюцида, ацидин-пепсина, пепсидила в обычных дозах.

Коррекция углеводного обмена осуществляется сахароснижающими препаратами, в крайнем случае – назначением инсулина. В таких случаях требуется консультация эндокринолога.

При наличии дисбиоза толстой кишки назначают кишечные антисептики с переходом на прием пробиотиков.

При наличии явлений гипотрофии некоторые исследователи предлагают анаболические стероиды, в случае необходимости — энтеральное и парентеральное питание (белковые заменители и жировые эмульсии в/в капельно).

Учитывая тот факт, что ХП является заболеванием с антиоксидантной недостаточностью, рекомендуется дополнительное назначение экзогенных антиоксидантов — α-токоферола, β-каротина, флавоноидов, микроэлементов (Mg, Se, Zn).

Актуально назначение эссенциальных фосфолипидов, основным действующим веществом которых является 1,2-дилинолеил-фосфатидилхолин, участвующий в регуляции липидного обмена в гепатоцитах и панкреатоцитах, обладает антифибротической и антиоксидантной активностью, повышает активность коллагеназы.

Целесообразным бывает использование в комплексном лечении ХП препаратов антиоксидантов-гепатопротекторов на основе расторопши пятнистой  и др.

Витамины «для поджелудочной» – осторожно с дозировкой

Для коррекции трофологических расстройств, кроме упомянутых направлений терапии, необходимо проводить заместительную терапию витаминами и микроэлементами, в том числе комплексными поливитаминно-полиминеральными препаратами с содержанием аскорбиновой кислоты, тиамина, рибофлавина и никотиновой кислоты, α-токоферола, ретинола, каротинов, каротиноидов, аскорбиновой кислоты.

Большинство исследователей считают, что пероральный путь введения поливитаминно-полиминеральных препаратов в сбалансированном комплексном виде наиболее благоприятен. Однако нужно советоваться с врачом, поскольку:

• введение повышенных доз жирорастворимых витаминов, прежде всего ретинола и кальциферола, иногда вызывает гипервитаминоз,
• введение аскорбиновой кислоты сопровождается метаболическими нарушениями и побочными эффектами в виде аллергических реакций, кожного зуда, повышенной возбудимости и нарушения сна,
• введение высоких терапевтических доз α-токоферола, особенно витаминов группы В, которые часто используются в фармакотерапии ХП, обычно не вызывает побочных реакций.

Среди наиболее исследованных в клинической практике витаминных комплексов следует выделить поливитамины в сочетании с микро- и макроэлементами, а иногда с адаптогенами в виде экстракта женьшеня, а также поливитаминные гипоаллергенные В-витаминные комплексы с увеличенным (в 5-10 раз) содержанием витаминов.

Применяются ли немедикаментозные методы в комплексном лечении ХП?

Такие методы (санаторно-курортное лечение, питьевые минеральные воды, фитотерапия, рефлексотерапия, апи- и гирудотерапия и др.) применяются, однако в клинических протоколах указывается, что они не имеют достаточного уровня доказательности.

Отдельное внимание следует уделить фитотерапии. В настоящее время ее все чаще используют в практическом здравоохранении многих стран. Для лечения ХП применяются: барбарис, бессмертник, горец змеиный, земляника, крапива (корни), кукурузные рыльца, крушина, лапчатка прямостоячая, одуванчик, пастушья сумка, пырей, спорыш, туя, хмель, черника (листья), чистотел, цикорий , шиповник (корень) и т.д. Однако следует учесть, что фитотерапевтическое лечение очень продолжительное, обычно длится 2-3 года. Поэтому рекомендуется чередовать сборы каждые 2-3 месяца с перерывами 10-14 дней. И обязательно под наблюдением фитотерапевта.

Что учесть в рационе пациента?

В амбулаторных условиях назначают нормотрофное питание (4-5 раз в день небольшими порциями).

При ХП в фазе обострения. Показано снижение калоража до 1500-1800 ккал с сохранением количества белков на уровне 80 г, углеводов – 200 г и снижением жиров до 40-60 г. Пища должна быть вареной, протертой, с ограничением основных нутриентов. Режим питания дробный, через каждые 3 часа, и так 5-6 дней, затем, если состояния пациента улучшилось, диету расширяют.

При ХП в фазе неустойчивой ремиссии и ремиссии калорийность повышают до 2500-2800 ккал, увеличивают количество белков до 130-140 г (нежирные творог, твердые сыры, мясо, рыба), жиров – до 70 г, углеводов – до 350 г. Пища вареная, протертая, тушеная с ограничением жиров, сахара и исключением продуктов с мощным сокогонным действием (бульоны, отвар капусты и т.п.).

Поскольку при гипоферментных панкреатитах часто развивается сахарный диабет, следует ограничить легкоусвояемые углеводы (сахар, мед), заменив их ксилитом, сорбитом. Ограничение углеводов необходимо и в связи с частым дисбиозом кишечного тракта, при котором усиливаются процессы брожения. Особое внимание уделяется уменьшению употребления продуктов, повышающих перистальтику кишечника и газообразование. Следует учитывать, что сырой яичный белок, бобовые, рис, пшеница могут увеличивать проявления функциональной недостаточности ПЖ из-за ингибирования ими панкреатических ферментов в просвете кишечника.

При дисбиозе кишечника необходимо увеличить в рационе количество кисломолочных продуктов, обогащать пищу витаминами и липотропными веществами (нежирный творог, гречневая и овсяная каши, вареный яичный белок и др.). При отсутствии поносов не исключаются сырые овощи (капуста, морковь, салат и др.).

Запрещаются: алкоголь, жирная, острая еда, консервы, газированные напитки, кислые сорта яблок и кислые фруктовые соки. Также запрещается переедание. Режим питания – небольшими порциями 5-6 раз в сутки.