Профиль безопасности лекарств от диабета: в фокусе – риски переломов

Многие из этих пациентов принимают сахароснижающие препараты, профиль безопасности которых, казалось бы, хорошо изучен. Однако даже «старые-добрые» лекарства умудряются преподносить сюрпризы клиницистам…

Новые данные указывают на то, что длительный прием некоторых сахароснижающих препаратов приводит к изменениям метаболизма костной ткани и нарушению микроархитектуры костей – в то время как недостаточный гликемический контроль, осложнения диабета и риск падений являются отдельными факторами риска переломов.

В связи с этим западные эксперты считают, что клиницисты должны проявлять особую осторожность при назначении определенных сахароснижающих лекарств людям с сахарным диабетом 2 типа с сопутствующим риском переломов, прежде всего, пожилым пациентам с большим «стажем» хронического заболевания и осложнениями.

«Не навреди»: влияние различных глюкозоснижающих средств на риск переломов

Специалисты из Университетской клиники Базеля (Швейцария) решили более подробно осветить влияние глюкозоснижающей терапии на риск переломов, рассмотрев различные классы препаратов для лечения диабета.

Первые из класса

Метформин. Есть несколько клинических исследований, в которых сообщается о влиянии метформина на скелет; однако доклинические исследования показывают, что метформин положительно влияет на дифференцировку остеобластов. В метаанализе, опубликованном в 2019 году в Osteoporosis International, исследователи наблюдали выраженную обратную связь между использованием метформина и риском переломов в шести исследованиях. В целом, метформин был признан препаратом, не оказывающим серьезного негативного воздействия на риск переломов.

Тиазолидиндионы (глитазоны). Собраны доказательства того, что глитазоны оказывают негативное влияние на здоровье костей: их использование связано с повышенной резорбцией и снижением минеральной плотности костной ткани и повышенным риском переломов. Связь дозозависима, но не коррелирует с возрастом пациента.

Есть также данные, показывающие, что эстрогены могут оказывать защитное действие на потерю костной массы, обусловленную глитазоном, так что женщины в постменопаузе могут пострадать от такой терапии.

Сульфонилмочевина. Данные о связи между риском переломов и применением производных сульфонилмочевины все еще довольно ограничены. Несмотря на то, что некоторые исследования показали «отсутствие значительного влияния» на риск переломов, метаанализ семи исследований, опубликованных в 2021 году, показал, что совокупный коэффициент риска развития перелома при приеме сульфонилмочевины пациентами с диабетом 2 типа в возрасте не менее 65 лет составил 1,26. С другой стороны, причина может быть связана с рисками гипогликемии и, следовательно, с риском падения: гипогликемия сама по себе связана с большей частотой переломов.

Более современные

Инкретины\ агонисты рецептора глюкагон-подобного пептида-1 (GLP-1) оказывают прямое положительное влияние на метаболизм костной ткани, подавляя резорбцию. Масштабный метаанализ подтвердил, что у пациентов, принимающих этот класс препаратов, риск переломов снижен. По крайней мере, инкретины можно рассматривать для пациентов с диабетом 2 типа как нейтральные. Это также верно и в отношении использования ингибиторов DPP-IV, которые, согласно исследованиям, не повышают риск переломов.

Ингибиторы натрий-глюкозного контранспортера (SGLT2). У пациентов, принимавших ингибиторы SGLT2, наблюдались следующие биохимические изменения: повышение уровня фосфата, фактора роста фибробластов-23 и паратиреоидного гормона.

В обзоре 25 рандомизированных контролируемых КИ, анализировавшем влияние комбинированной терапии ингибиторами SGLT2 и метформином на риск переломов, ингибиторы SGLT2 в сочетании с метформином не влияли на риск переломов по сравнению с монотерапией метформином или другими препаратами сравнения у пациентов с диабетом 2 типа.

Вариабельность стратегий

Сотрудники Университетской клиники Базеля считают, что взрослым с диабетом 2 типа с высоким риском переломов следует назначать метформин в качестве терапии первой линии в дополнение к модификации факторов образа жизни (диабета, активность).

«Следующим шагом должна стать терапия на основе инкретинов, начиная с ингибиторов DPP-IV или агонистов GLP-1, особенно в тех случаях, где нужно минимизировать гипогликемию, например, у ослабленных пожилых людей.

Что касается пациентов, которым необходимо снизить массу тела, их терапию начинают с агонистов рецепторов GLP-1.

При ведении пожилых людей с диабетом 2 типа, особенно тех, кто длительно принимает сахароснижающие препараты и имеет риски осложнений, то в этом случае клиницисты должны избегать агентов, вызывающих гипогликемию. В частности, нужно соблюдать осторожность при назначении препаратов сульфонилмочевины или инсулинов и не быть «излишне строгим» в гликемическом контроле.

Предотвращая осложнения

Несколько иной точки зрения придерживаются их американские коллеги. Хотя до недавнего времени первые рекомендации по ведению диабета 2 типа от Американской диабетической ассоциации (ADA) и Американской ассоциации клинической эндокринологии были основаны на том же метформине – плюс модификация образа жизни. Более современные препараты прописывались только после неудач изначального подхода.

Согласно новому руководству, при назначении противодиабетических средств необходимо стремиться не только к нормализации гликемии, связанной с диабетом, но и других показателей, вязанных с этим заболеванием – таких, как артериальное давление, липидный профиль и другие биомаркеры, связанные с сердечно-сосудистыми осложнениями.

Стандарты медицинской помощи при диабете, изданные ADA в 2022 году, по большей мере направлены на персонализированное лечение диабета 2 типа. Выбор терапии первой линии рекомендуется делать на основе наличия сопутствующих заболеваний и таких факторов, как стоимость и доступность лекарств. Таким образом, предполагается, что врачи начнут чаще обращать внимание на преимущества ингибиторов SGLT2 и агонистов рецепторов GLP-1 при лечении пациентов с диабетом, особенно лиц с высоким риском осложнений.