Два боки однієї медалі старіння: як пов’язані переломи та хвороби серця

Яке значення для клінічної практики має цей зв’язок, чи є спільні рішення щодо профілактики та лікування? Приміром, як використати кальцій для профілактики переломів так, щоб він не становив ризику для судин?

Про це все розповідає лікар-кардіолог, д. мед. н., завідувачка відділу артеріальної гіпертензії та коморбідної патології ДУ «ННЦ «Інститут кардіології, клінічної та регенеративної медицини імені академіка М. Д. Стражеска НАМН України» Лариса Анатоліївна МІЩЕНКО.

Подвійна загроза: що підтвердили дослідження

Це правда, що спосіб життя часто визначає як ризики ССЗ, так і остеопоротичних переломів?

Безумовно, коли ми говоримо про серцево-судинні хвороби, то, у більшості випадків йдеться про людей старшого віку – 40+ років, у яких вірогідність наявної артеріальної гіпертензії та атеросклеротичних серцево-судинних захворювань (ССЗ) досить висока.

Так, масштабне американське епідеміологічне дослідження за участі понад 17 тисяч дорослих віком понад 20 років без ССЗ та переломів на момент включення в аналіз, оцінювало фактори, що чітко впливають на ризик розвитку атеросклеротичних серцево-судинних захворювань:

-характер харчування, — рівень фізичної активності,

- куріння,

- якість сну та його тривалість,

- наявність ожиріння (за ІМТ),

- рівень ліпідів та глюкози,

- артеріальний тиск.  

З’ясувалося, що вищий рівень кардіометаболічного здоров’я (здоровий спосіб життя, фізична активність, контроль глюкози, тиску та ліпідів) знижує ризик остеопоротичних переломів на 22-33% (на третину!) через 13 років спостереження, порівняно з тими, хто мав низькі показники серцево-судинного здоровʼя. 

Висновок дослідників: чим кращий стан серцево-судинної системи – тим менше ризик переломів у старшому віці.

А як в Україні?

Щодо нашої популяції, безумовно, ми маємо підстави для хвилювання. Адже ще до повномасштабного вторгнення, у 2021 році, були опубліковані настанови Європейського товариства кардіологів з профілактики ССЗ, де вже тоді Україна належала до країн з дуже високим (!) серцево-судинним ризиком.

Це означає, що в нашій популяції домінують фактори ризику: значна поширеність куріння, поганий контроль тиску, глюкози та значну поширеність дисліпідемії. Все це обумовлює дуже високий ризик розвитку фатальних та нефатальних інфарктів, інсультів, атеросклеротичних ССЗ в осіб 40-69 років.

У цьому контексті слід зазначити, що наша популяція має у т.ч. й високі ризики остеопоротичних переломів.

Підтверджує такий логічний висновок ще одне дослідження (щоправда швецької популяції).

Зокрема, воно продемонструвало, принаймні за 20 років спостережень, позитивний тренд щодо зниження на 40% у шведській популяції частоти остеопоротичних переломів та водночас захворюваності на інфаркти та інсульти.

Чим зумовлений такий зв’язок?

Спільні фактори ризику: вік, куріння та алкоголь, низька фізична активність, дефіцит кальцію та вітаміну D.

Спільні патогенетичні механізми:

- CRP, IL-6 пов’язані з атеросклерозом та резорбцією кісткової тканини,

- дисфункція епітелію – це ще й порушення мікроциркуляції кісткової тканини,

- гормональний дисбаланс (↓ естрогену),

- дисбаланс кальцію та фтору призводить до кальцифікації судин та демінералізації кісток.

Вплив медикаментів:

- глюкокортикоїди ↑ як ризик ССЗ, так і переломів,

- варфарин, гепарин можуть ↓ мінеральну щільність кісткової тканини (МЩКТ),

- бета-блокатори, БРА, тіазидні діуретики можуть ↑ МЩКТ.

Падіння та немічність: запаморочення, синкопе при ССЗ підвищують ризик падіння та переломів, а синдром немічності поєднує м’язову слабкість та серцеву недостатність.

Препарати кальцію та серце

Чому препарати кальцію можуть підвищувати ризик ССЗ?

Перш ніж призначати препарати кальцію пацієнтові, необхідно оцінити їхню безпеку у кожному конкретному випадку. Адже деякі клінічні дослідження демонструють, що добавки кальцію можуть призводити до збільшення ризику інфаркту міокарда та мозкового інсульту.

Так, в одному з досліджень було показано, що, за даними інтракоронарної ультразвукової візуалізації (IVUS), пацієнти, які отримували саплементацію кальцієм, дійсно мали вищий рівень коронарного кальцію та швидші темпи прогресування росту атеросклеротичних бляшок.

Серед можливих механізмів зростання ризиків ССЗ, що виникають через ↑ рівня кальцію в крові відразу після застосування певних препаратів кальцію:

- транзиторна гіперкальціємія може призводити до порушення коагуляційного каскаду та ↑ коагуляційного потенціалу крові, як наслідок – утворення тромбів;

- скорочення гладком’язових клітин судин може призводити до зміни взаємодії внутрішньоклітинного та позаклітинного кальцію, підвищення тонусу гладкомʼязевих клітин судин і як наслідок – підвищення АТ та гіпертонії;

- відкладення кальцію у судинах може призвести до прискореної кальцифікації судин у т.ч. найбільшої з них – аорти;

- прогресування атеросклерозу може відбуватися через кальцифікацію бляшок.

Але! Слід пам’ятати, що гіперкальціємія – це дійсно дуже високий рівень кальцію в плазмі — понад 2,6 ммоль/л.

Отже, як правило, це рідкісний, але загрозливий стан, що може супроводжуватися порушеннями щодо провідності серця та такими ускладненнями як брадіаритмія, атріовентрикулярні блокади, шлуночкові аритмії та асистолії.

Проте (!) це не має значення, коли йдеться про призначення препаратів кальцію пацієнтам з остеопенією та/або переломами.

Якими ж є сучасні рекомендації щодо для покращення здоров’я кісток?

Серед загальних рекомендацій щодо зміцнення кісткової тканини – збільшення фізичної активності та споживання кальцію з дієтичних продуктів. Але навіть у настановах наголошується на тому, що кальцію з харчових продуктів може надходити недостатньо, а тому може знадобитися додаткове призначення препаратів кальцію. Однак у при цьому необхідно докладно пояснити пацієнтові можливі ризики. Та це далеко не єдине з можливих рішень.

Наприклад, в українських національних рекомендаціях щодо діагностики та профілактики постменопаузального остеопорозу чітко прописано добові норми споживання кальцію.

Тут, до слова, також наголошується, що, за результатами КД, яке проводилося на базі Інституту геронтології ім.Д.Ф.Чеботарьова НАМН України, цих норм споживання абсолютно не досягають українські пацієнти.

Отже, рекомендована, зокрема оптимізація способу життя – корекція модифікованих факторів ризику остеопоротичних переломів, профілактика падінь та раціональна фізична активність. Це – обов’язковий компонент програм профілактики та лікування постменопаузального остеопорозу (сила рекомендації В, рівень узгодженості 100%).

Також для ефективного лікування постменопаузального остеопорозу та зниження ризику остеопоротичних переломів рекомендовано(сила рекомендації А, рівень узгодженості 98,9%):

- споживання кальцію: 1000-1200 мг/д,

- вітаміну D: 400-800 МО/д,

- білків: 1,0-1,2 мг/кг маси тіла/д.

Кальцій з їжі проти препаратів кальцію

Харчові продукти, багаті на кальцій:

- молочні продукти (сир, йогурт, молоко),

- риба (сардини з кістками, лосось),

- горіхи та насіння,

- рослинні джерела (тофу, броколі, капуста, бобові, сухофрукти – інжир, курага).

Великою перевагою споживання кальцію з їжею є те, що це не супроводжується піками наростання рівня кальцію в крові. А тому нормальні рівні кальцію, що циркулює у крові є не тільки безпечними, а й профілактичними.

Цього, на жаль, не скажеш про вплив деяких препаратів кальцію.

Ризики кальцифікації судин через саплементи кальцію

Препарати кальцію на відміну від харчових продуктів створюють пікове зростання кальцію що циркулює у крові, причому практично одразу після потрапляння в організм.

Саме з цими піками концентрації й повʼязують сьогодні підвищення ризику кальцифікації судин та інші негативні наслідки.

Знизити або навіть усунути такі ризики можна, якщо правильно підібрати препарат кальцію з доведеною безпечністю.

Так, в одному з клінічних досліджень за участі жінок у менопаузі щонайменше 5 років, тобто з високою ймовірністю розвитку остеопорозу, розглянули кардіоризики трьох препаратів кальцію – цитрату, карбонату та гідроксиапатиту кальцію – зокрема, їхній вплив на рівень АТ та коагуляцію:

• 100 жінок з анамнезом менопаузи мінімум 5 років без ССЗ
• Рандомізація: 1 г кальцію/добу проти плацебо
• Вимірювання АТ: до приймання препарату дослідження та що 2 години упродовж 8 годин, а також через 3 місяці застосування.

Серед ключових висновків дослідження:

• зниження АТ було меншим у групі, яка застосовувала препарати кальцію проти контрольної групи на > 5 мм рт.ст. через 2 години (щодо всіх 3 препаратів кальцію);
• цитрат кальцію може різко впливати на згортання крові: через 4 години після прийому цитрату кальцію спостерігалося значне збільшення індексу коагуляції, що було пов’язано зі зменшенням часу згортання крові.
• результати порівняння пікових концентрацій в крові всіх трьох препаратів кальцію: традиційні препарати кальцію (цитрат, карбонат) значно підвищують рівень кальцію в крові, порівняно з гідроксиапатитом і можуть призвести до серцево-судинних катастроф.

Резюме

Отже, обираючи препарат кальцію необхідно враховувати можливі негативні його впливи на серцево-судинне здоров’я. Зокрема, ці ризики сьогодні пов’язують з кальцифікацією судин, що відбувається через пікові концентрації кальцію в крові відразу після прийому препаратів кальцію. Тому препаратами вибору мають бути засоби, що містять гідроксиапатит кальцію (окремо чи у комплексі з вітаміном D,K2, фосфором тощо). Вони володіють доведено кращим профілем безпеки в контексті кальцифікації судин, атеротромботичних ускладнень та розвитку ССЗ.

Важливо також, щоб препарат містив адекватні збалансовані дози кальцію та фосфору, що фіксуватиме цей кальцій у кістковій тканині, гальмуючи його вимивання нирками та покращуючи всмоктування іонів кальцію у кишечнику.