Резистентні мікози потребують комплексного підходу до лікування грибкових інфекцій

Переоцінка небезпеки

На думку американських фахівців, Trichophyton indotineae змінює бачення ефективного виявлення лікування дерматофітних інфекцій. Названий Trichophyton mentagrophytes VIII (TMVIII) до того, як у 2020 році в журналі Mycopathologia було запропоновано назву Trichophyton indotineae, цей вид вимагає від клініцистів розширити своє уявлення про те, як цей дерматофіт виглядає, діє та реагує на терапію. Зокрема, зазначається, що для його ідентифікації потрібне молекулярне тестування, а ця опція недоступна звичайним миедзакладам багатьох країн.

Фактично те саме стосується TMVII та резистентного до тербінафіну Trichophyton rubrum, кількість заражень якими також зростає, проте не кожен медичний заклад має змогу провести аналіз на чутливість.

Ще один момент — повільніша реакція на терапію. Так, згідно зі звітом, опублікованим в журналі Американської академії дерматології в 2022 і 2024 роках, тривалість курсу лікування Trichophyton indotineae збільшилася від 6-8 тижнів до 20 тижнів. А щоб уникнути рецидивів резистентності Trichophyton rubrum, деякі фахівці продовжують курс лікування до року.

Причини зростання кількості стійких грибкових інфекцій

Найбільш ймовірне пояснення поширенню резистентних видів досить очевидне: зловживання та надмірне використання місцевих протигрибкових засобів, особливо тих, які компонуються з високоефективними стероїдами, такими як клобетазол. Споживачі використовують ці продукти протягом кількох тижнів, доки не зникнуть прояви мікозу, а потім припиняють терапію – до наступної появи симптомів. Хаотично «вмикаючи» і «вимикаючи» лікування топічними антимікотиками, вони тільки посилюють стійкість грибів.

Сучасні схеми терапії при обмежених варіантах лікування

На жаль, арсенал протигрибкових засобів залишається надто обмеженим, щоб раз і назавжди вирішити проблему поширення складних дерматофітозів. Залежно від класифікації, існує лише три-чотири класи антимікотиків, які підходять для лікування важких або інвазивних інфекцій.

На сьогодні для боротьби з будь-яким резистентним дерматофітозом американські фахівці рекомендують налаштуватися на ітраконазол. Логіка наступна: ймовірність резистентності до цього антимікотика нижча, оскільки дерматологи уникали призначення ітраконазолу десятиліттями з огляду на те, що тербінафін обходився пацієнтам значно дешевше. Дійсно, ітраконазол традиційно призначали для лікування важких грибкових інфекцій через ризики виникнення побічних ефектів, лікарської взаємодії та проблеми з всмоктуванням. На щастя, одночасна резистентність до тербінафіну й до ітраконазолу зустрічається дуже й дуже рідко.

Рекомендоване дозування ітраконазолу при оніхомікозі становить 200 мг на добу протягом 12 тижнів.

Деякі фахівці віддають перевагу подвійній атаці — поєднують азоловий протигрибковий препарат з топічним циклопіроксом, який випускається у вигляді лаку для нігтів.

Препарати наступного ряду, такі як вориконазол, який деякі дерматологи використовували для лікування резистентного Trichophyton indotineae, можуть бути набагато важчими в плані переносимості та вирізняються більшою кількістю лікарських взаємодій. А оскільки ітраконазол, вориконазол і посаконазол є триазолами, останні два можуть спрацювати не краще, ніж перший.

Щодо топічних засобів, то деякі західні фахівці також застосовують ефінаконазол і тавоборол, які випускаються у формі кремів.

Застосування тербінафіну

Дещо інші дані стосовно ефективності основних антимікотиків публікують канадські фахівці, котрі декілька років тому порівняли схеми терапії оніхомікозу на ногах. Вони зіставили результати лікування дерматофітного оніхомікозу в масштабному мета-аналізі та дійшли, серед іншого, до висновку, що порівняно з плацебо, найбільш успішними режимами терапії в цих умовах були:

• безперервний прийом тербінафіну по 250 мг на день протягом 24 тижнів
• і безперервний прийом тербінафіну по 250 мг на день протягом 16 тижнів.

«Хоча безперервний прийом 250 мг тербінафіну протягом 24 тижнів мав значно більшу ймовірність призвести до мікологічного одужання, ніж безперервний прийом ітраконазолу в дозі 200 мг протягом 12 тижнів і щотижневий прийом флуконазолу (150–450 мг), він суттєво не відрізняється від інших схем», — резюмували дослідники.

Автори також не виявили суттєвих відмінностей у ризику виникнення побічних ефектів між будь-якими безперервними та пульсовими режимами терапії тербінафіном, ітраконазолом чи флуконазолом.

Варто зазначити, що тербінафін, попри високу ефективність проти дерматофітних інфекцій, не усуває оніхомікоз, спричинений дріжджами або сапрофітами.