Жовчнокамʼяна хвороба та ожиріння: порочний звʼязок, який потрібно перервати

Чому це важливо визначити, за якими механізмами ожиріння можна вважати предиктором жовчнокам’яної хвороби та як це усвідомлення може вплинути на результати лікування дорослих та дітей з ожирінням? Як допоможе поліпшити профілактику виникнення тяжких ускладнень?

Про це розповідає Геннадій Олександрович ЛЕЖЕНКО, доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри госпітальної педіатрії Запорізького державного медико-фармацевтичного університету.

Важке у всіх сенсах життя з двома хворобами

У чому небезпека поєднання цих двох патологій?

Ожиріння, як ми знаємо, саме по собі важка проблема як у медичному, так і в соціальному контексті. При цьому ми бачимо, як швидко й масштабно вона поширюється. ВООЗ навіть оголосила ожиріння глобальною епідемією!

Але загроза не лише у зростанні кількості випадків захворювання, а у великій кількості ускладнень ожиріння для кожної людини, яка на нього страждає.

Слід додати, що маніфестує патологія нерідко ще у дитячому віці, а протягом життя і саме ожиріння, що є хронічним рецидивним захворюванням, і його ускладнення (у т. ч. з боку ШКТ) прогресують. Тому лікувати цих пацієнтів дуже складно.

Тут пригадуються слова американського психіатра Альберта Дж.Станкарда (ожиріння завжди було в фокусі його наукових інтересів), який ввів поняття «синдром нічного переїдання», тепер – синдром Станкарда:

Більшість повних людей не лікуватимуться, а ті з них, хто лікуватиметься, не втратять вагу. З тих, хто втратить вагу, більшість набере її знову.

Не надто оптимістично, натомість ці слова допомагають усвідомити необхідність лікувати ожиріння протягом всього життя й зрозуміти, чому ми говоримо про складність лікування ускладнень ожиріння.

Чим найчастіше ускладнюється ожиріння?

Всі ускладнення можна умовно поділити на три групи: метаболічні, механічні та психічні. Нескладно уявити, наскільки серйозно порушене здоров’я людей з ожирінням, якщо знати, що в цих групах – ціла низка серцево-судинних захворювань, ураження психічного здоров’я (депресії, тривожні розлади тощо), при ожирінні розвивається цукровий діабет, астма, неалкогольна жирова хвороба печінки, жовчнокам’яна хвороба, безпліддя, рак, і тощо, тощо, тощо…

Факторів ризику формування ускладнень ожиріння доволі багато. Вони мають певний гендерний розподіл та відрізняються залежно від віку. Але практично в усіх групах пацієнтів із надмірною вагою та ожирінням спостерігаємо ураження печінки.

Як надлишкова вага та ожиріння впливають на шлунково-кишковий тракт?

Механізми впливу різноманітні – від чималої кількості механічних факторів (підвищення внутрішньочеревного тиску через надлишковий розвиток жирової тканини, грижа стравохідного отвору діафрагми тощо), презапальних (сама жирова тканина синтезує прозапальні цитокіни ФНП- α, IL-1, IL-6 тощо, що, до слова, є причиною важкого перебігу COVID-19 та інших інфекційних захворювань у пацієнтів з ожирінням), харчових факторів (посилена перцепція кишкових подразників, моторних рефлексів тощо), до проканцерогених (вісцеральна жирова тканина синтезує проканцерогенні фактори) та порушень балансу кишкової мікробіоти.

Останнє – дуже важливий компонент розвитку й тяжкості перебігу ожиріння, адже є причиною порушення деградації та ферментації вуглеводів, коротколанцюгових жирних кислот, а також збільшення метану та внутрішньопросвітного тиску. Все це зрештою впливає на цілісність слизової та імунних реакцій.

Цікаво, що порушення кишкової мікробіоти при ожирінні полягає ще й у зменшенні її різноманітності у понад десять разів!

Що не так з жовчю при ожирінні?

Як ожиріння пов’язане з утворенням каменів у жовчному міхурі?

Саме ожиріння, по суті, — основний фактор, що призводить до розвитку жовчнокам’яної хвороби. Від неї страждають не лише дорослі, а й діти, навіть перших п’яти років життя. І цих малюків також доводиться оперувати, бо їм показане хірургічне лікування через великий, як правило, розмір каменів у жовчному міхурі.

При ожирінні найчастіше утворюються т.з холестеринові камені (у понад 90% випадків) через перенасичення жовчі холестерином та продуктами його метаболізму.

Слід нагадати, що існує великий пул жовчних кислот, лише 5% з яких є нетоксичними (а саме урсодезоксихолева кислота), а всі інші володіють токсичною дією та сприяють розвиткові жовчнокам’яної хвороби.

Як швидко при ожирінні може розвинутися жовчнокам’яна хвороба?

Спочатку ми спостерігаємо сладж (від англ. Sludge – осад, бруд, мул) – це в’язка завись з наявними кристалами (0,05-2 мм) або дрібними каменями діаметром до 5 мм у міхуровій жовчі. Раніше, коли ще виконували дуоденальне зондування (доволі жорсткий, треба сказати, діагностичний метод) навіть у дітей без ожиріння нерідко можна було бачити в’язку жовч майже чорного кольору. В принципі, це і є субстрат, готовий до утворення каміння.

При цьому відомий факт, що дитячі гастроентерологи виявляють сладж у кожної третьої дитини дошкільного віку, а у дітей шкільного віку навіть частіше – у понад 65%! У цих випадках втручання мають бути негайними! Спочатку на рівні модифікації способу життя: здорова дієта, адекватна фізична активність, зниження рівня стресу, лікування супутньої патології тощо. Необхідно пояснювати батькам/опікунам дитини, яким буде розвиток ситуації, якщо не вплинути на неї.

Чому утворюється сладж, а потім і камені?

Основних причин дві. Найперший «винуватець» – нездорове харчування! Передусім, — гіперкалорійна дієта з низьким вмістом клітковини. Адже саме клітковина прискорює кишковий транзит та зменшує накопичення жовчних кислот й насичення жовчі холестерином.

А от надмірне харчування, крім сприяння розвитку ожиріння, провокує ще й утворення каменів через підвищену секрецію холестерину.

Ще одна причина – відсутність або недостатність фізичної активності. Адже саме рух, фізичні вправи покращують перистальтику кишківника, яка сприяє збільшенню виведення жовчних кислот та зниженню на 20% ризику розвитку жовчних каменів.

Про які ще фактори ризику, що можуть призвести до каменеутворення, а згодом і втрати жовчного слід знати?

Це, наприклад, такий відомий всім «фактор весни», здебільшого притаманний жінкам. Коли настає весна, жінці хочеться миттю стати стрункою, за пару тижнів позбавитися всього зайвого, набутого взимку.

Іншими словами, швидка втрата ваги – на ≥ 1,5 кг/тиждень шляхом дотримання надто низькокалорійної дієти, спричиняє утворення жовчних каменів. Адже у такій ситуації прискорюється метаболізм холестерину, що перенасичує жовч, і в результаті – утворюються камені.

Ще одним фактором ризику каменеутворення є інсулінорезистентність – стан, що супроводжує ожиріння. Через порушення моторики жовчного міхура жовч накопичується в його стінці, що провокує порушення колоїдних властивостей жовчі через надмірну її продукцію й перенасичення солями.

Крім того, у людей з ожирінням жир відкладається у стінках жовчного міхура, а це призводить до його структурно-функціональних змін.

Сьогодні існує гіпотеза, що продукування адипоцитами великої кількості цитокінів та факторів запалення, що відбувається на тлі стеатозу, призводить до запальних процесів та зниження скорочувальної функції жовчного міхура.

Каменеутворення за наявності сладжу – незворотний процес?

Ні! І це важливо розуміти: сладж може з’являтися, зникати, а потім знову з’являтися. Тобто, це динамічний процес, що залежить від багатьох факторів, на які можна й потрібно впливати, аби сладж частіше й на довший період зникав, аніж з’являвся.

Адже й саме ожиріння, яке є предиктором жовчнокам’яної хвороби, лікувати дуже складно, а отже, потрібно повсякчас пам’ятати про заходи профілактики жовчнокам’яної хвороби. До таких належать: включення до комплексної терапії та профілактики мінеральних вод, застосування фармакотерапії (ЛЗ, що містять урсодезоксихолеву кислоту та інші), модифікація способу життя тощо.

Але найпершими кроками й найбільші зусилля маємо робити задля усунення факторів ризику, про які ми говорили вище. Принаймні тих, які можливо усунути, або хоча б знизити їхній вплив.

Резюме

Отже, усвідомлюючи той факт, що ожиріння є предиктором жовчнокам’яної хвороби, ми можемо допомогти пацієнтові запобігти такому розвитку подій. Адже сьогодні існують інструменти впливу на формування жовчнокам’яної хвороби при ожирінні, і хоч вони найефективніші, якщо починати з дитячого віку, це не означає, що дорослі пацієнти не мають вибору. Вибір є завжди!