Оновлення у менеджменті захворювань щитоподібної залози

Про важливі нововведення 2023 року ВООЗ та Європейської тиреоїдної асоціації (ЄТА) розповіла в ході науково-практичної конференції Школи інноваційної медицини (SIM) Центру інноваційних медичних технологій НАН України Юлія БУЛДИГІНА, лікар-ендокринолог, доктор медичних наук, ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин імені В.П.Комісаренка НАМН України.

Вузловий зоб: діагностика удосконалюється, позбавляючись зайвого

Перша зустріч: що цікавитиме лікаря?

Незмінною залишалася первинна оцінка пацієнта. Вона включає збір основної інформації: щодо ризиків злоякісності, симптоматику та підтвердження/спростування можливої гормональної дисфункції щитоподібної залози (ЩЗ). За результатами такого обстеження лікар призначає лабораторні та візуалізаційні обстеження, потрібні, щоб визначити обсяг хірургічного втручання та його необхідність.

Необхідні лабораторні дослідження

Найпершим лабораторним аналізом при патології ЩЗ є визначення рівня тиреотропного гормону (ТТГ). Нормальний рівень ТТГ= 0,4-4,0 мл Од/л: якщо рівень нижчий < 0,4 слід з’ясувати чи немає пацієнт тиреотоксикозу, якщо так, то його причини, тому додатково призначають аналізи Т4 вільний, Т3 вільний, АТПО, АТТГ, АТ рТТГ; якщо рівень вищий > 4,0 слід здати Т4 в, АТПО та АТТГ.

2023 року з’явилася також рекомендація щодо визначення рівня кальцитоніну (раніше цей аналіз вважався суперечливим і призначалося лише особам з груп ризику).

Інструментальні дослідження

Щодо візуалізаційних обстежень, основним методом є УЗД шиї (при виявленні патологічно змінених лімфовузлів, їх необхідно також дослідити за допомогою УЗ).

Додатково до УЗД при підозрі на локально-регіонарне прогресування раку ЩЗ застосовують КТ або МРТ з контрастуванням.

МРТ/КТ застосовують також у низці випадків, коли УЗД є малоінформативним (загрудинний зоб, морбідне ожиріння, погане розгинання шиї, при підозрі на екстратиреоїдну інвазію тощо).

Альтернативним методом дослідження, який дозволяє уникнути використання йодовмісного контрасту, є МРТ з гадолінієм.

Популярна нині еластографія (вимірювання пружності тканини) суттєво поступається УЗД, особливо для пацієнтів з багатовузловим зобом, адже УЗД може виявити мікрокальцифікати. До того ж прогностична вагомість еластографії лише 36%.

Не рекомендовано використовувати ПЕТ/КТ для первинної оцінки вузла ЩЗ. Таке дослідження також має нижчу проти УЗД чутливість щодо метастатичного ураження лімфовузлів ЩЗ.

ПЕТ/КТ може бути корисним за підозри на агресивний гістологічний варіант раку ЩЗ.

Сцинтиграфія – надзвичайно корисний метод для диференціальної діагностики причин тиреотоксикозу, а також для визначення наявності/відсутності у пацієнта з вузловим зобом автономного вузла, тобто – токсичної аденоми.

Молекулярне тестування (або молекулярно-генетичне дослідження пунктату ЩЗ) доволі широко використовується нині. Цей метод допомагає уточнити онкологічний ризик пацієнта перед оперативним втручанням.

Можемо резюмувати, оцінка пацієнтів з вузлами ЩЗ виглядає майже так, як і раніше:

УЗД шиї (вузлики < 1 см не потребують дообстеження, якщо немає ознак малігнізації) → ТТГ в сироватці крові (↑норми – підвищений ризик раку ЩЗ, ↓норми потребує радіонуклеоїдного дослідження ЩЗ) → Сцинтіграфія ЩЗ →ТАПБ (тонкоголкова аспіраційна пункційна біопсія) + УЗД – «золотий стандарт» диференційної діагностики раку ЩЗ.

Нове у рекомендаціях ЄТА-2023

Оперувати чи спостерігати?

Тактика ведення пацієнта визначається результатами УЗД та цитологічного обстеження.

Класифікація вузлів відбувається за системою звітності про цитопатологію ЩЗ Bethesda. Оновлені рекомендації ЄТА пропонують:

Bethesda Ⅰ:

EU-TIRADS 3 (> 20 мм): повторити ТАПБ → якщо процедура не допомогла підтвердити/спростувати діагноз → повторити ТАПБ через рік або запропонувати оперативне втручання;

EU-TIRADS 4 (> 15 мм) та 5 (> 10 мм): повторити ТАПБ → якщо процедура не допомогла підтвердити/спростувати діагноз → розглянути варіант молекулярного тестування (якщо дозволяє кількість матеріалу для дослідження) → активне спостереження або операція з діагностичною метою (якщо діагнозу все ще немає).

Bethesda ⅠⅠ:

EU-TIRADS 3 (> 20 мм) та 4 (> 15 мм): повторити ТАПБ через 3-5 років;

EU-TIRADS 5 (> 10 мм): повторити ТАПБ.

Bethesda Ⅲ:

ТАПБ повторюють незалежно від класу EU-TIRADS

EU-TIRADS 3 (> 10 мм) з повторенням Bethesda Ⅲ: повторити ТАПБ через рік → виконати молекулярне тестування (якщо воно доступне) або запропонувати операцію;

EU-TIRADS 4 та 5 (> 10 мм) з повторенням Bethesda Ⅲ: запропонувати операцію або активне спостереження чи молекулярне тестування.

Bethesda Ⅳ:

Для усіх вузлів, незалежно від класу EU-TIRADS: пропонувати операцію, молекулярне тестування (за його доступності).

Bethesda Ⅴ та Ⅵ:

Для усіх вузлів, незалежно від класу EU-TIRADS: рекомендоване хірургічне лікування.

Отже, відповідно до нових протоколів, хірургічне втручання може бути прийнято у випадках:

• симптоматичного вузлового захворювання ЩЗ;
• якщо вузли, що були класифіковані як доброякісні при цитології та/або УЗД стали з часом симптоматичними (мають ознаки малігнізації);
• ↑рівень кальцитоніну (його все ж потрібно визначати!);
• ↑рівень кальцитоніну після тесту на стимуляцію у носіїв гена з мутацією RET;
• при вузлах з невизначеною цитологією (клас III i IV за Bethesda), які не підходять для активного спостереження;
• при вузлах з цитологією класу V i VI за Bethesda.

Нововведення у класифікації ВООЗ пухлин ендокринних органів

Запровадження гістопатологічної класифікації пухлин ЩЗ

Минулого року було опубліковано 5 видання класифікації ВООЗ фолікулярних пухлин ЩЗ, що містить декілька нововведень, зокрема, щодо гістологічних характеристик вузлів ЩЗ – їх розподіляють відносно ризиків неоплазії. Гістопатологічна класифікація пухлин, вважають автори документа, імовірно покращить стратифікацію ризику пацієнтів.

Наприклад, за виявлення мутацій певних генів, рекомендовано виконувати повний протокол оперативного втручання та лікування радіоактивним йодом після операції. Тобто, про гемітиреоїдектомію (видалення частки ЩЗ) мова вже не йде.

Супресивна терапія L-тироксином

Для хворих низького ризику (ТТГ 0,1-0,4 млОд/л): супресивна терапія може бути замінена на замісну через 12 місяців.

Для хворих високого ризику (ТТГ 0,01-0,1 млОд/л): супресивна терапія може бути замінена на замісну через 5 років.