Правець. Знання рятують і під час війни

Люди не повинні помирати від правця, адже йому можна запобігти

З 1960 року в Україні проводилася активна імунізація населення проти правця. Це знизило захворюваність у 8,5 разів, що має величезне значення, адже правець – одна з найтяжчих нейроінфекцій з високою летальністю.

Ще відтоді, як від правця загинув син Гіппократа, це захворювання пов’язували з травмами, пораненнями тощо. Тому число випадків в рази (!) зростало в періоди війн.

Захворюваність на правець сьогодні вважається спорадичною і складає щороку – від 10 до 50 випадків на 100 тисяч населення країн, що розвиваються. При цьому летальність залишається дуже високою (!) – за даними ВООЗ, щороку гине 25 – 72% хворих на правець, а в Україні відсоток смертельних випадків сягає 60 – 80%. Адже у деяких регіонах нашої країни обсіменіння ґрунту паличкою-збудником правця складає 95 – 98%.

За даними світової статистики, навіть в найкращих спеціалізованих клініках 25 – 30% пацієнтів з правцем не виживають. А без серотерапії помирає 80% хворих.

Етіологія захворювання

Збудник хвороби – анаеробна грампозитивна рухлива паличка Clostridium tetani, що існує у двох формах:

1. вегетативна – мешкає в кишечнику травоїдних тварин, потім з їх випорожненнями потрапляє у ґрунт та
2. спори – можуть десятиліттями (!) зберігатися у ґрунті.

В анаеробних умовах за температури 37˚С спора проростає у вегетативну форму, яка утворює сильний екзотоксин – тетаноспазмін.

Саме тетаноспазмін допомагає збуднику проявляти всі свої патогенні властивості.

Джерело інфекції – велика та мала рогата худоба, коні. Вони виділяють паличку у навколишнє середовище.

Механізм зараження – контактний.

Шлях передачі – рановий, тобто людина заражається внаслідок потрапляння ґрунту, забрудненого спорами збудника до ран, мікротравм на шкірі (найчастіше, нижніх кінцівок – звідси друга назва «хвороба босих ніг»).

Інкубаційний період складає від 5 до 30 діб.

Сезонність – весняно-літній та період підвищеної травматизації шкіряних покровів і слизових оболонок – стихійні лиха, військові події .

Групи підвищеного ризику – сільські мешканці; постраждалі/поранені у часі бойових дій тощо.

Як розвивається патологічний процес

Зараження відбувається через вхідні ворота – ушкоджену пораненням шкіру, опікову поверхню, де створюються анаеробні/без доступу кисню умови. Потрапляючи в організм, спора:

→ набуває вегетативної форми, яка

→ активно розмножується та

→ продукує екзотоксин, який

→ блокує нейрони спинного мозку, що у нормі чинять гальмівний вплив на мотонейрони.

Це призводить до тонічного напруження м’язів, виникають генералізовані судоми, які посилюються під дією будь-яких подразників.

Уражаються також й головний мозок, зокрема, центр терморегуляції таламусу та судиноруховий і дихальний центри довгастого мозку.

Як розпізнати правець: симптоми

Зазвичай хвороба має гострий початок, але іноді можна спостерігати продромальний період, під час якого хворий відчуває:

• головний біль,
• помірну болючість і судоми м’язів у ділянці вхідних воріт,
• підвищену пітливість,
• дратівливість.

Рання правцева тріада:

1. тризм (спазм жувальних м’язів, інколи хворий не може відкрити рота),
2. сардонічна посмішка,
3. дисфагія.

На цьому етапі:

• через аномальне м’язове напруження розвивається також ригідність потиличних м’язів, що поступово розповсюджується на шию, потім спину і нижче;
• згодом тонічне болюче напруження уражає усі групи м’язів (за винятком кистей, стоп, пальців рук та ніг);
• на тлі гіпертонусу скелетних м’язів виникають вторинні короткочасні пароксизми дуже болючих генералізованих тетанічних судом, що можуть тривати декілька секунд, а інколи й хвилин. Під час кожного такого нападу людина відчуває нестерпний біль;
• патогномонічним (характерним/упізнаваним) симптомом правця є опістотонус («поза арки» — характерне судомне вигинання тіла з опорою лише на п’яти і потилицю);
• лихоманка (!)залежно від ступеня тяжкості: чим коротший інкубаційний період, тим тяжча клініка правця, тим вища температура тіла і перебіг хвороби загалом);
• тахікардія;
• тахіпное;
• гіпергідроз;
• гіперсалівація.

Правець. Перебіг хвороби

Кожен з симптомів, названих вище, сприяє виникненню пов’язаних з ним станів, що погіршують стан хворого:

тризм і дисфагія обумовлюють утрудене дихання та зневоднення, адже пацієнт не може ковтати їжу й пити, його вимова стає незрозумілою;

на 3-4 добу хвороби м’язи живота напружуються, стають твердими. Через гіпертонус діафрагми та міжреберних м’язів дихання хворого стає поверхневим, прискореним;

тонічне напруження м’язів промежини спричиняє утруднення сечовипускання та дефекації;

судоми діафрагми, дихальних м’язів, голосових зв’язок утруднюють дихання, призводять до летальних випадків;

при правці протягом всього часу захворювання свідомість хворого збережена. Але через постійні напади, нестерпний біль й інші симптоми, людина стає дратівливою, з’являється безсоння.

Загалом, виділяють 3 види правця:

• місцевий (зустрічається доволі рідко),
• генералізований (80% випадків),
• рідкісні форми (блискавичний, лицевий правець Розе, правець новонароджених тощо).

Відносно видів правця, що зустрічають рідко, таких як правець голови Брунера, наприклад, та лицевий правець Розе, варто знати, що це дуже тяжкі форми захворювання з високими показниками летальності. Вони мають короткий інкубаційний період через локалізацію рани – голова або обличчя.

Ускладнення правця

Ранні:

• пневмонія;
• розриви м’язів;
• переломи кісток;
• асфіксія;
• міокардит;
• тромбоемболія легеневої артерії.

Пізні:

• пролежні;
• тромбоз глибоких вен;
• контрактури;
• деформація хребта тощо.

Лікування правця: головні підходи до терапії

• обов’язкова госпіталізація (постільний режим, перебування в окремому приміщенні без яскравого світла та гучних звуків, дієта та догляд);
• комплексний підхід: етіотропна, патогенетична та симптоматична терапія;
• первинне хірургічне оброблення рани;
• підтримка серцево-судинної діяльності
• підтримка нормального газового складу крові, кислотно-лужної рівноваги (КЛР) і водно-електролітного складу;
• у тяжких випадках – трахеостомія, ШВЛ.

Специфічна терапія: людський протиправцевий імуноглобулін або кінська протиправцева сировотка+правцевий анатоксин.

Етіотропна терапія: пеніцилін або метронідазол, а також стрептоміцин, еритроміцин тощо.

Патогенетична терапія: протисудомні засоби – барбітурати, нейроплегічна суміш, нейролептики, діазепам.

Профілактика правця

Загальна профілактика – цю місію виконує, зокрема, й стаття, що нині перед вами. Адже загальна профілактика правця – це поширення медичних знань про це інфекційне захворювання, шляхів зараження, запобігання травмам тощо.

Специфічна профілактика – це проведення щеплень згідно з національним календарем або постекспозиційна/екстрена профілактика.

Для активної профілактики при планових щепленнях застосовують:

1. адсорбовану коклюшно-дифтерійно-правцеву (АКДП) вакцину,
2. адсорбований дифтерійно-правцевий (АДП) анатоксин,
3. адсорбований дифтерійно-правцевий (АДП-М) анатоксин зі зменшеною концентрацією антигенів (вводиться не раніше 3, але не пізніше 12 дня після травми до 20 днів з моменту отримання травми) та
4. адсорбований правцевий анатоксин.

Екстрена профілактика правця

Показання:

• Травми з порушеннями цілісності шкірних покривів і слизових оболонок;
• Обмороження й опіки II, III і IV ступенів;
• Пологи і аборти поза медичними закладами;
• Гангрена або некроз тканин будь-якого типу, абсцеси;
• Укуси тваринами;
• Проникаючі поранення шлунково-кишкового тракту.

При загрозі розвитку правця екстрена специфічна профілактика проводиться зазвичай у травматологічних пунктах лікарень.

Окрім ретельної хірургічної обробки ран необхідно зʼясувати вакцинальний статус постраждалого, щоб визначити подальшу тактику ведення цього пацієнта. Екстрена специфічна імунопрофілактика правця призначається диференційовано залежно від наявності документального підтвердження про щеплення або даних імунологічного контролю напруженості протиправцевого імунітету, а також, з огляду на характер травми. Препарат вводиться за схемою, затвердженою відповідним наказом МОЗ України.

Препарати для екстреної профілактики

АДП-М – адсорбований дифтерійно-правцевий анатоксин зі зменшеною концентрацією антигенів,

ППЛІ – протиправцевий людський імуноглобулін, виготовлений з крові донорів, які пройшли повний курс щеплень від правця та здійснюють ревакцинацію кожні 10 років.

Одна профілактична доза ППЛІ містить 250 МО.