Фармстрахування стартує на початку 2022 року – до чого готуватися пацієнтам, лікарям і аптекам

Про те, як працюватиме новий механізм відшкодування вартості ліків для всіх учасників цього процесу — наша розмова із заступником Міністра охорони здоров’я з європейської інтеграції Олексієм ЯРЕМЕНКОМ.

Які цілі переслідує фармстрахування

Чи вдасться завдяки фармстрахуванню нарешті подолати проблему так званих фуфломіцинів?

– Для цього потрібен системний підхід. З одного боку, слід розробити й впровадити клінічні рекомендації в практику лікаря. З іншого боку, створити систему, яка контролюватиме призначення ліків і допомагатиме робити їх правильно. Водночас потрібне навчання лікарів та пацієнтів щодо використання лікарських засобів. Його також можна здійснювати через страхові компанії. Тобто одним з механізмів реалізації цієї ідеї може бути запровадження добровільного фармацевтичного страхування.

Першопрохідці вже на старті

Чи є «добровольці», готові взяти на себе вирішення цього завдання?

– Так, на разі є кілька страхових компаній, які виявили готовність взяти участь у пілоті щодо запровадження фармстрахування.

Проєкт охопить поки що 6 міст – Київ, Одесу, Харків, Запоріжжя, Суми, Рівне.

І передбачає відшкодування вартості лікарських засобів, які призначають лікарі первинної ланки в рамках Програми медичних гарантій. Наразі держава вже оплачує вартість частини лікарських засобів у рамках реімбурсації. Ті ж препарати, що не входять в програму «Доступні ліки», можуть бути «застраховані».

Перелік ліків формуватиметься прозоро

Скільки їх передбачається?

Очікується, що страховими програмами буде покрито вартість ліків для терапії більше ніж 500 нозологій.

Скільки це буде засобів, поки що сказати не можу. На разі цей перелік формується і обговорюється страховими компаніями. Безумовно, в переліку буде вказано не самі препарати, а їх діючу речовину (як і в програмі реімбурсації). Процес формування переліку буде публічним, тож і громадяни знатимуть, на отримання яких ліків вони можуть розраховувати за страховкою.

Пілот триватиме пів року, що далі?

Коли розпочнеться пілотний проєкт?

– Він уже охоплює 100 осіб, але ж це лише «проби пера». Очікується, що із січня-лютого він пошириться на згадані міста. Пілот триватиме приблизно 6 місяців, впродовж цього часу ми відстежуватимемо процес, збиратимемо дані, аналізуватимемо ефективність проєкту, задоволеність ним лікарів, пацієнтів і зацікавленість самих страховим компаній.

Чи вийде він на загальнонаціональний рівень?

– Якщо все всіх задовольнятиме, розширення не забариться. Міністерство дуже зацікавлене в цьому, тому всіляко підтримуватиме пілотний проєкт. Якщо він вдасться, зможемо розглядати перспективи його масштабного впровадження із залученням інших страхових компаній. Також можливе й розширення переліку лікарських засобів, які підпадатимуть під таке страхування.

Меморандум про співпрацю держави й страховиків вже підписано?

– Так, 7 грудня. Його підписантами стали Комітет Верховної Ради України з питань здоров’я нації, медичної допомоги та медичного страхування, МОЗ України, Національна асоціація страховиків України, Ліга страхових організацій України, Асоціація «Страховий бізнес» та АТ «ПриватБанк». Втім, меморандум буде відкритим, аби й інші зацікавлені сторони, зокрема, страхові компанії, могли до нього надалі долучитися.

Хто і як оплачуватиме фармстраховку?

Як саме відбуватиметься страхування громадян?

– По-перше, для цього пацієнт має обов’язково укласти декларацію із сімейним лікарем (у рамках пілоту ми тестуватимемо поєднання державного страхування в рамках ПМГ та добровільного медичного страхування на лікарські засоби). По-друге, ми очікуємо, що пацієнти здебільшого самі оплачуватимуть страховку, але я не бачу жодних перешкод до того, щоб до цього процесу підключалися роботодавці. Хоча в рамках пілоту такі ініціативи, мабуть, малоймовірні, однак час покаже.

Яка вартість страхового поліса і на яку суму відшкодування можна розраховувати?

Очікується, що вартість поліса становитиме приблизно 120 грн на місяць з покриттям у 20 тис. грн на рік.

Технічно процедура відшкодування дуже схожа на ту, що й для «Доступних ліків». Пацієнт, який бажає отримати ліки за страховкою, має спочатку отримати рецепт у свого лікаря, де вказано лише МНН. Йому надійде смс з кодом, який потрібно представити в аптеці. Препарати, які входять в програму фармстрахування, автоматично бронюються в аптеці (інформацію про заклад, де можна забрати ліки, пацієнт також отримає). Їх вартість страхова компанія оплачує автоматично, не задіюючи лікаря чи пацієнта. Вибір торговельного найменування також автоматизований і діє за принципами доступності та ціни.

Ліки у стаціонарах – окрема тема

Чому відшкодовуватимуться виключно ті ліки, які прописує лікар первинки і чи стосується це дитячого населення?

– Безумовно. Адже пацієнти найчастіше звертаються на первинний рівень — це 80% усіх звернень населення за медичною допомогою, під час яких можна вирішити більшість проблем.

Якщо система фармстрахування доведе свою ефективність у рамках пілоту, то надалі зможе пошириться і на спеціалізовану медичну допомогу.

Страховики відшкодовуватимуть вартість ліків аптекам. Чи доплачуватиме пацієнт за дорогі препарати?

– Так, відшкодування отримуватимуть аптеки. А щодо того, чи пацієнту доведеться доплачувати певну її частку і за які саме препарати, це питання ще не вирішено остаточно.

Обов’язково чи добровільно?

Чи планується запроваджувати загальнообов’язкове фармацевтичне страхування?

– Таких планів точно немає. Адже будь-яке обов’язкове страхування — це додаткові податки для населення. У рамках оплати державою вже працює програма реімбурсації, тож логічніше розширювати саме її.

Наразі йдеться виключно про добровільне фармстрахування.

Чи потрібні зміни в законодавстві, щоб воно працювало на повну потужність?

– Чинне законодавство цілком готове до цього. Однак є питання щодо доступу страхових компаній до інформації про пацієнта та його можливості відкрити їм таку інформацію. Ці прогалини в законодавстві наразі стримують розвиток добровільного страхування – як фармацевтичного, так і медичного. Тому воно більше сфокусовано на охоплення працівників великих компаній (без доступу до інформації про стан здоров’я пацієнтів). Тож у рамках Меморандуму ми зі страховими компаніями уточнимо ці деталі. Зокрема, створюємо окрему робочу групу з розвитку добровільного медичного страхування, щоб більш системно підійти до вирішення озвучених питань.

Які обмеження недоречні

Лікарі непокояться, що затверджений перелік ліків для фармстрахування обмежать їх у призначеннях.

– Клінічні настанови – це дороговказ, адже туди потрапляють лише ліки з доказовою базою. І страховики на них орієнтуються. У лікаря є певна можливість (залежно від конкретного випадку) приймати рішення щодо призначення ліків, які не вказані в рекомендаціях. І страхова компанія в жодному разі не може обмежити такі призначення. Так само, якщо ліки вказані в затверджених клінічних рекомендаціях, страхова компанія не може пропонувати оплатити якісь інші. Питання в тому, чи відшкодує вона вартість усіх призначених лікарем препаратів.

Однак у рамках ПМД, де практично всі випадки лікування стандартизовані, навряд чи можна очікувати відмов страховиків у виплатах.

Ці питання можуть виникнути вже на рівні спеціалізованої медичної допомоги. Клінічні ж рекомендації, які Україна взяла для впровадження на рівні ПМД, дають змогу виписати ліки категорій А, В або С. Щодо препаратів з недоведеною ефективністю, то тут виникає питання до лікаря: навіщо він їх призначає?

Реєстри ЛЗ – локальні чи національний?

Можливо, із запровадженням Е-реєстру ліків ця проблема взагалі зникне?

– Реєстри лікарських засобів можуть бути різними. І не обов’язково затверджувати єдиний реєстр на рівні держави. Страхові компанії нині мають свої реєстри, укладаючи які перевіряють, чи внесено кожний лікарський засіб в протоколи лікування.

Тож перш ніж створювати національний реєстр ЛЗ, треба визначитися з доцільністю і пріоритетністю цього кроку.

Спокуса стимулами — чи доплачуватимуть за «правильні призначення»?

Нині озвучується ідея, що страховики мають доплачувати лікарям певні відсотки за призначення «потрібних» ліків.

– Виплачувати відсотки з призначень недопустимо. Лікар отримує зарплату за свою роботу і зобов’язаний призначати ліки з доказовою ефективністю, дотримуватися протоколів. Інша справа — обговорювати доцільність доплат страхових компаній закладам охорони здоров’я, наприклад, за розміщення інформації для пацієнтів щодо можливості застрахуватися й отримати відшкодування за ліки. Однак і в цьому плані ще не досягнуто остаточного рішення. І ще один аспект: якщо допускати, що страхова компанія може за щось доплачувати лікарям, то чи не виникне спокуса платити за стримування призначень пацієнтам з метою економії виплат?

Тоді хто буде найбільше зацікавлений у фармстрахуванні – страховики, лікарі, пацієнти?

– Сподіваюся, що пацієнти. Адже нині на ліки витрачається значна частка доходів домогосподарств, у деяких випадках це катастрофічні для родин витрати. Зокрема, в Ізраїлі, де є обов’язкове страхування, 80% населення страхується ще й на добровільній основі, аби почуватися більш захищеними.

Чому українці не вірять страховикам?

Однак в Україні добровільне медичне страхування не користується попитом і особливою довірою населення.

– В тому числі й через високу його вартість, яка більша ніж у деяких країнах Європи! Тобто юридично можливість застрахуватися на добровільній основі в Україні існує. Однак якщо до цього не долучаються роботодавці, то вартість медичної страховки «непідйомна» майже для всього населення країни. Аби вона була доступною для пацієнтів, страхові компанії мають бути зацікавлені в розширенні ринку добровільного страхування.

Зараз у нас застраховано близько 1% населення, якщо за кілька років ми зможемо довести цей показник до 5%, це буде хорошим поштовхом для розвитку ринку.

Чим більше людей застраховано, тим менша вартість страховки. Тому ми націлені на її зменшення. Вже за кілька місяців здійснимо поглиблений аналіз перепон на цьому шляху і будемо змінювати ситуацію.

Знову потрібні зміни в законодавстві?

– Здебільшого йдеться про зміни нормативної бази, адже досі в цьому напрямку ніхто активно не працював. Нині це один з пріоритетів МОЗ, тож і підхід буде системним. Також відсутня повноцінна співпраця між державною системою охорони здоров’я та приватними страховиками. Тож починаємо налагоджувати зв’язки, у рамках робочої групи опрацьовуватимемо всі питання, які гальмують розвиток ринку добровільного страхування.

Медичне страхування – яку модель обрала держава

А які перспективи щодо запровадження загальнообов’язкового медичного страхування?

– Населення України вже застраховане через механізм державного солідарного медичного страхування. Страховиком і замовником послуг є НСЗУ, яка покриває медичні витрати пацієнта в рамках Програми медичних гарантій. Очікується, що у 2022 році фінансування ПМГ зросте до 157, 5 млрд грн, бюджет програми щороку збільшуватиметься.

Для того ж аби запрацювало загальнообов’язкове медичне страхування слід запровадити окремий податок на працівника чи роботодавця.

Ми порахували: щоб отримати той самий рівень покриття, який нині забезпечено через ПМГ, потрібно встановити додаткові податки приблизно 8-12% на робітника і стільки ж   на роботодавця.

Тобто зміниться лише механізм оподаткування, а обсяг послуг буде таким самим. Тому є питання щодо доцільності таких змін, особливо на нинішньому етапі, коли значна частка економіки перебуває в тіні, а із запровадженням нових податків вона знову може збільшиться. Тому в рамках національної економічної стратегії, розробленої на початку року і затвердженої Урядом, важливо й надалі розвивати солідарне медичне страхування, розширювати програму медичних гарантій, конкретизувати її, більш прозоро формувати перелік гарантованих послуг та тарифів. На думку ВООЗ, ми обрали правильний шлях — щорічного збільшення відсотку загального бюджету на медицину. Таким шляхом ідуть більшість країн, навіть ті, де є загальнообов’язкове державне страхування. Водночас ми розуміємо, що тенденції в охороні здоров’я стрімко змінюються, в тому числі й через пандемію, тому переглядатимемо свої позиції що п’ять років.

У тому числі й щодо долі фармстархування?

– Я вважаю, що навіть у разі запровадження загальнообов’язкового медичного страхування, фармстрахування залишиться відокремленим — така модель працює в багатьох країнах світу.

Куди додати – на ліки чи на підвищені зарплати

Чи ж вистачить бюджету ПМГ на покриття дедалі ширшого спектра послуг, якщо медична спільнота сумнівається навіть у тому, що закладено достатньо коштів на обіцяне підвищення зарплат?

– Суттєве збільшення зарплати лікарів і середнього медперсоналу – наш пріоритет. Нині середня зарплата лікарів становить трохи менше ніж 14 тис. грн, з нового року вона планується на рівні 24 тис. грн (обов’язковий мінімум — на рівні 20 тис. грн). Це буде досить значний поштовх до визнання професії лікаря і потужний крок для реформування системи в цілому, дещо зменшиться тіньовий рівень неформальних платежів в системі охорони здоров’я, підвищиться відповідальність лікарів, збільшиться увага місцевої влади. Щодо того, чи вистачить ресурсів ПМГ на збільшення зарплат медикам, ми провели розрахунки окремо для спеціалізованої та первинної ланок. Більшість закладів первинки та спеціалізованих закладів вже зараз, отримавши виплати за новими тарифами зможуть підвищити зарплату. Щодо інших -це вже питання менеджменту окремих КНП, вони мають збалансувати свої витрати. Про що саме йдеться? Тарифи у всіх однакові, проте є випадки, коли дещо завищують зарплату керівництву: керівник може отримувати понад 100 тис. грн при зарплаті лікаря у 14 тис. грн на місяць, є й інші приклади. Ми працюємо практично з кожним таким закладом, підказуємо, яким чином оптимально використати наявні бюджети. І це не про скорочення персоналу — МОЗ проти цього.

Але якщо на одного лікаря у закладі припадає 5 немедичних працівників, то потрібно добре подумати, перш ніж говорити, що коштів у ПМГ не вистачає.

Такі заклади мають якнайшвидше перебудувати свої внутрішні бюджети та витрати.