Хронический гастрит или функциональная диспепсия: как отличить и лечить

Почему сегодня одного диагноза «гастрит» часто недостаточно для объяснения симптомов пациента? Что такое функциональная диспепсия и почему именно она стала одним из наиболее распространенных функциональных расстройств пищеварительной системы? Об этом рассказала врач — гастроэнтеролог, диетолог, эндоскопист, аспирантка кафедры гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии НУОЗ Украины имени П.Л. Шупика Юлия Яровая.

Хронический гастрит: почему этот диагноз больше не объясняет симптомы.

Что такое хронический гастрит в современном понимании?

Сегодня хронический гастрит определяют как морфологический диагноз. То есть для его установления недостаточно ориентироваться на симптомы, что часто удивляет пациентов. Для этого необходимо выявить воспалительные изменения слизистой желудка во время гистологического исследования биоптатов.

Иными словами, гастрит — это то, что видит патолог под микроскопом, а не то, что чувствует пациент.

Поэтому многие годы годами лечат «гастрит», но имеющиеся симптомы не исчезают?

Да, симптомы диспепсии далеко не всегда связаны с воспалением слизистой желудка. Исследования показывают, что корреляция между выраженностью гастрита и интенсивностью симптомов слаба.

Можно выявить выраженный хронический гастрит у человека без жалоб. И наоборот – пациент может иметь ежедневный дискомфорт после еды, боли в эпигастрии при практически нормальной слизистой желудка, то есть при отсутствии ее значительного воспаления.

Поэтому современная гастроэнтерология отходит от объяснения всех симптомов термином «хронический гастрит». И обращает больше внимания на функциональную диспепсию.

Функциональная диспепсия: современный взгляд на проблему

Что такое функциональная диспепсия?

Функциональная диспепсия (ФД) — это расстройство взаимодействия между кишечником и головным мозгом, характеризующееся хроническими симптомами со стороны верхних отделов пищеварительного тракта при отсутствии структурных изменений, которые могли бы их объяснить.

То есть у пациента есть реальные симптомы, но гастроскопия не находит ни язвы, ни опухоли или других органических причин.

К основным симптомам ФД относятся:

• ощущение переполнения желудка после еды;
• раннее насыщение;
• боль в эпигастральном участке;
• жжение в эпигастральном участке.

Симптомы могут быть связаны с едой или не связаны. Но для установления ФД они должны беспокоить пациента  последние 8 недель.

Насколько распространена функциональная диспепсия

Действительно ли это распространенная проблема?

По данным международных метаанализов, симптомы функциональной диспепсии имеют приблизительно 7–15% населения в зависимости от страны и применяемых диагностических критериев.

Это одно из самых распространенных гастроэнтерологических расстройств оси кишечник-мозг в мире.

Особенно важно, что большинство пациентов остаются недиагностированными или годами лечатся под другими диагнозами.

Чаще ФД имеют молодые люди в возрасте от 18 до 45 лет, то есть в период максимальной социальной активности, хронического стресса, недосыпания, нерегулярного питания и злоупотребления стимуляторами (кофе, энергетики). Особенностью течения заболевания в этом возрасте является влияние стресса, высокий уровень тревожности. В зрелом возрасте (36-64 года) частота ФД снижается, а среди причин заболевания часто имеют место перенесенные инфекции, включая H. pylori. Женщины страдают ФД в 1.5-2 раза чаще, чем мужчины.

Причины функциональной диспепсии

Что вызывает функциональную диспепсию?

Сегодня считается, что единственной причины не существует.

Формирование симптомов является результатом взаимодействия нескольких механизмов:

• генетической предрасположенности;
• перенесенных кишечных инфекций;
• инфекции Helicobacterpylori;
• нарушение моторики желудка;
• висцеральной гиперчувствительности;
• психологических факторов;
• изменений кишечной микробиоты;
• низкоуровневого воспаления двенадцатиперстной кишки.

Именно поэтому ФД сегодня рассматривают как мультифакторное заболевание.

Какая связь между тревогой и желудком

Почему многие пациенты с ФД отмечают ухудшение симптомов во время стресса?

Потому что существует двусторонняя связь между головным мозгом и пищеварительной системой. У пациентов с функциональной диспепсией значительно чаще выявляют тревожные и депрессивные нарушения.

Стресс не является причиной всех симптомов, однако может усиливать их интенсивность, влиять на восприятие боли и изменять работу пищеварительного тракта.

Современное лечение нередко включает не только гастроэнтерологический компонент, но и работу со стрессом и тревогой, психотерапию.

Почему функциональную диспепсию называют функциональным расстройством?

Потому что проблема заключается не в анатомическом повреждении органа, а в нарушении его функции. В последние годы все реже используют термин «функциональные расстройства» заменив его дефиницией «расстройства оси кишечник-мозг». Это лучше отражает сущность болезни.

Современные исследования показали, что у пациентов могут наблюдаться:

• нарушение аккомодации желудка после еды;
• замедленное опорожнение желудка;
• повышенная чувствительность к растяжению желудка;
• изменения взаимодействия между кишечником и центральной нервной системой;
• низкоуровневое воспаление слизистой двенадцатиперстной кишки.

То есть симптомы возникают не из-за воспаления слизистой желудка, а из-за более сложных механизмов с несколькими звеньями.

Подтипы функциональной диспепсии

У всех ли пациентов функциональная диспепсия одинакова?

Согласно Римским критериям V пересмотра выделяют два основных подтипа.

Постпрандиальный дистресс-синдром

Для него характерны:

• ощущение переполнения после употребления обычного объема пищи;
• раннее насыщение.

Именно этот вариант встречается чаще всего. Симптомы связаны с приемом пищи.

Синдром эпигастральной боли

Для него характерны:

• боль «под ложечкой»;
• жжение в эпигастрии.

В этом подтипе симптомы обычно не связаны с едой.

У многих пациентов могут сочетаться признаки обоих подтипов.

Как устанавливают диагноз

Каков современный алгоритм диагностики ФД?

Диагноз функциональной диспепсии основан на сочетании клинических критериев и исключении органической патологии.

Обследование обычно включает:

• сбор анамнеза;
• оценку симптомов;
• лабораторные исследования;
• тестирование на Helicobacterpylori;
• гастроскопию по показаниям.

Важно понимать, что диагноз ФД не является диагнозом исключения. Это отдельное самостоятельное расстройство с четкими международными критериями. В этом случае важно точно понимать причины симптомов конкретного пациента.

И самое важное: если обследования не показали имеющейся патологии, это не значит, что симптомов нет или пациент лукавит. Они реальны, просто механизм их возникновения гораздо более сложный, чем считалось ранее. А изменения не так-то просто зафиксировать во время рутинного базового обследования.

Лечение или наблюдение

Можно ли вылечить функциональную диспепсию?

Цель лечения состоит не только в уменьшении симптомов, но и в восстановлении качества жизни.

В зависимости от клинической ситуации могут применяться:

• ингибиторы протонной помпы;
• прокинетики;
• нейромодуляторы;
• психотерапия;
• коррекция образа жизни.

Современный подход предполагает персонализированное лечение в зависимости от ведущего механизма развития симптомов и индивидуальных триггеров.

Нужна ли особенная диета при функциональной диспепсии?

Речь идет об изменении культуры питания и коррекции рациона, что является первым и важнейшим шагом в лечении функциональной диспепсии, поскольку у более чем 80% пациентов симптомы возникают непосредственно во время или после еды. Соответствующая настройка диеты позволяет значительно снизить чувствительность желудка и улучшить его моторику.

Пациентам с ФД с пониженной массой тела рекомендовано:

• Регулярное употребление пищи небольшими порциями 5-6 раз в сутки.
• Не употреблять много жидкости во время еды, пить воду мелкими глотками за 30 минут до или через 30 минут после еды, чтобы не создавать дополнительного объема в желудке.
• Поскольку объем пищи ограничен, каждая порция должна быть максимально калорийна и полноценна по содержанию пищевых веществ.
• Блюда должны быть термически обработаны, обогащены белком и ценными жирами. Жесткая пища и большое количество грубой клетчатки замедляют эвакуацию содержимого желудка.
• В рационе должны быть легкоусвояемые источники белка – мясо курицы, индейки, кролика, нежирная рыба, яйца (омлет), сыры средней жирности.
• Предпочтение отдавать измельченным, отварным, тушеным и запеченным блюдам (супы-пюре, суфле, паровые котлеты).
• Полезные растительные масла в небольших количествах (например оливковое) или сливочное масло следует добавлять непосредственно в готовые теплые блюда. Тепло способствует эмульгации и улучшает усвоение жиров.
• Базой рациона должны стать хорошо разваренные крупы (рис, овсянка мелкого помола, гречка), картофельное или тыквенное пюре, подсушенный белый хлеб.

Пациентам с ФД с избыточной массой тела рекомендовано:

• Уменьшить употребление углеводов, особенно простых,  жирных блюд, макаронных изделий, хлеба, сладостей.
• Увеличить количество овощей, отказаться от жареных блюд.
• Пищу употреблять медленно, до ощущения легкого насыщения.
• Количество приемов пищи – 4 раза в день.

И общие рекомендации:

• Рекомендованы травяные чаи из ромашки, мяты.
• Блюда должны быть умеренно теплыми; слишком горячая или холодная пища провоцирует спазмы.
• Не ложиться и не наклоняться в течение 2–3 часов после еды, чтобы предотвратить рефлюкс и оптимизировать пассаж пищи.
• Чтобы уменьшить раздражение хеморецепторов желудка, ограничивайте крепкий кофе и чай, алкоголь, острые специи, соусы, перец чили (капсаицин вызывает гиперчувствительность слизистой), кислые соки и фрукты.

Также всем пациентам с ФД рекомендовано вести пищевой дневник и регистрировать реакцию ЖКТ на пищевые продукты, включая их количество и способ приготовления с целью предотвращения необоснованного отказа от тех или иных продуктов питания. Пищевое разнообразие в отличие от суровых диет в перспективе улучшает общее состояние больных ФД.