Журналист, редактор The PharmaMedia
Этот вопрос возникает то и дело с наступлением солнечных дней и однозначного ответа: «да» или «нет», увы, не существует. Несмотря на способность организма синтезировать витамин D под влиянием солнца, все большее количество исследований свидетельствует, что даже в летние месяцы значительная часть людей остается в зоне риска его недостаточности.
О том, каков современный консенсус в этом вопросе, что говорят современные рекомендации относительно того, как избежать безосновательного назначения добавок, а также их автоматической отмены только из-за смены времени года, ThePharmaMedia расспросила врача-эндокринолога, диетолога, к.мед.н., научного сотрудника ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ имени В.П. Комиссаренко НАМН Украины» Елену Вячеславовну ДОБРОВИНСКУЮ.
Верно ли, что летом витамин D можно не принимать?
– Не для всех. В летний период синтез витамина D в коже действительно увеличивается, однако его эффективность зависит от многих факторов: географической широты, времени нахождения на солнце, возрасте, фототипа кожи, использования солнцезащитных средств и наличия сопутствующих болезней.
Поэтому решение о прекращении приема витамина D летом должно быть индивидуальным.
Современный консенсус таков: у здорового человека без факторов риска, который регулярно бывает на солнце с открытыми участками кожи, не избегает инсоляции полностью и имеет нормальный уровень 25(OH)D, летний перерыв можно рассматривать. Но формула «летом солнце заменяет препарат» работает не всегда.
Кому витамин D лучше принимать круглый год?
– Круглогодичный прием чаще всего целесообразен для людей с высоким риском дефицита или его последствий. Прежде всего это:
- люди постарше, особенно 65+ и 75+;
- пациенты с остеопорозом, остеомаляцией, переломами в анамнезе или высоким риском падений;
- люди с ожирением;
- пациенты после бариатрических операций;
- люди с мальабсорбцией, целиакией, воспалительными болезнями кишечника, хроническими болезнями печени или почек;
- пациенты, постоянно принимающие препараты, влияющие на метаболизм витамина D (глюкокортикоиды, противоэпилептические препараты, некоторые антиретровирусные, противогрибковые средства, холестирамин);
- беременные и кормящие грудью женщины при наличии факторов риска;
- люди с очень ограниченным пребыванием на солнце.
В клинической практике особенно важны пациенты с остеопорозом, длительным приемом глюкокортикоидов, аутоиммунными болезнями, хронической болью в мышцах, слабостью, падениями или подготовкой к антиостеопоротической терапии.
А что касается эндокринологических болезней, каковы рекомендации по потреблению витамина D?
– Поддержание адекватного уровня витамина D рекомендуется пациентам с:
- сахарным диабетом,
- ожирением,
- остеопорозом,
- первичным гиперпаратиреозом,
- после бариатрических операций,
– при других состояниях, сопровождающихся повышенным риском дефицита. Дозы подбираются индивидуально в зависимости от уровня 25(OH)D и сопутствующей патологии.
Какой уровень 25(OH)D позволяет сделать перерыв на три летних месяца?
– Есть разные подходы, но практически чаще всего ориентируются на уровень 25(OH)D не ниже 30 нг/мл, или 75 нмоль/л.
Если человек имеет стабильный уровень в пределах примерно 30–50 нг/мл, не относится к группам риска и летом реально получает достаточную инсоляцию, врач может разрешить паузу или уменьшение дозы.
В то же время, современные рекомендации все чаще подчеркивают: не нужно «гоняться» за высокими цифрами. Для большинства людей цель – не максимальный, а достаточный и безопасный уровень.
Уровни свыше 50 нг/мл обычно не дают доказанных дополнительных преимуществ костной системе, а при чрезмерном приеме могут возрастать риски нежелательных эффектов.
Какие значения сегодня считают нормой, недостаточностью и дефицитом?
– В клинической практике часто используют такую интерпретацию:
дефицит: менее 20 нг/мл или менее 50 нмоль/л;
выраженный дефицит: менее 10 нг/мл или менее 25 нмоль/л;
недостаточность: 20–29 нг/мл или 50–74 нмоль/л;
достаточный уровень: примерно 30–50 нг/мл или 75–125 нмоль/л.
Впрочем, часть экспертов считает уровень более 20 нг/мл достаточным для большинства здоровых людей, в то время как для пациентов с риском остеопороза, переломов, мальабсорбцией или антиостеопоротической терапии чаще стремятся к уровню более 30 нг/мл.
Нужно ли всем регулярно сдавать анализ на 25(OH)D?
– Нет. Современный консенсус не поддерживает массовый скрининг всех здоровых людей. Анализ целесообразно тогда, когда результат действительно может повлиять/изменить тактику.
Контроль 25(OH)D следует рассматривать при:
- остеопороз,
- низкоэнергетических переломах,
- подозрения на остеомаляцию,
- хронической болезни почек или печени,
- мальабсорбция,
- ожирение,
- после бариатрических операций,
- длительном приеме глюкокортикоидов или противоэпилептических препаратов,
- при неэффективности антиостеопоротического лечения,
- перед или во время коррекции выраженного дефицита.
NB! После назначения лечебных доз контроль обычно имеет смысл не ранее 8-12 недель. При стабильном состоянии и профилактических дозах частый мониторинг не требуется.
Насколько реален риск передозировки?
– Передозировка витамина D встречается редко и обычно связана с длительным приемом чрезмерно высоких доз препарата. При обычных профилактических дозах риск очень низок.
Передозировка чаще возникает не от стандартного приема 800–2000 МЕ в сутки, а из-за длительного самостоятельного использования высоких доз, ошибок в дозировке, «ударных» схем без контроля или некачественных добавок с фактически более высоким содержанием витамина D, чем указано на упаковке.
Как проявляется передозировка витамином D?
– Клинически опасная передозировка связана не просто с высоким уровнем 25(OH)D, а с гиперкальциемией.
Возможные симптомы: тошнота, рвота, понижение аппетита, полиурия, полидипсия, запоры, слабость, нарушение сердечного ритма, нефрокальциноз и ухудшение функции почек.
Особенно осторожными следует быть при саркоидозе, туберкулезе, других гранулематозных болезнях, некоторых лимфомах, первичном гиперпаратиреозе, хронической болезни почек и мочекаменной болезни.
В каких клинических ситуациях витамин D истощается или усваивается хуже?
– Чаще проблема не в том, что он буквально быстро теряется, а в том, что хуже синтезируется, всасывается, активируется или быстрее метаболизируется.
Это характерно для ожирения, после бариатрических операций, при мальабсорбции, целиакии, болезни Крона, язвенном колите, хроническом панкреатите, холестатических болезнях печени, хронической болезни почек, нефротическом синдроме, длительном приеме глюкокортикоидов, противосудорожных препаратов, противосудорожных препаратов. средств.
Отдельно следует упомянуть людей постарше: кожа с возрастом менее эффективно синтезирует витамин D, поэтому даже лето не всегда компенсирует дефицит.
Каков Ваш практический ответ: принимать витамин D летом или нет?
– Практический консенсус можно сформулировать следующим образом:
• здоровому человеку без факторов риска с нормальным уровнем 25(OH)D и достаточным пребыванием на солнце летом можно рассмотреть перерыв или снижение дозы;
• людям из групп риска лучше не отменять препарат самостоятельно, даже летом;
• пациентам с остеопорозом, переломами, мальабсорбцией, ожирением, старшим возрастом, хроническими болезнями почек/печени или длительным приемом глюкокортикоидов часто требуется круглогодичный прием;
• анализ 25(OH)D нужен не всем, а тем, у кого результат повлияет на лечение;
• цель – не «чем выше, тем лучше», а достаточный безопасный уровень без гиперкальциемии и бесконтрольных высоких доз.
Таким образом, летний перерыв возможен, но должен быть не календарным правилом, а индивидуальным решением: с учетом уровня 25(OH)D, возраста, массы тела, сопутствующих болезней, лекарств, риска переломов и реального образа жизни.
