Желчнокаменная болезнь и ожирение: порочная связь, которую нужно прервать

Почему важно определить, по каким механизмам ожирение можно считать предиктором желчнокаменной болезни и как это понимание может повлиять на результаты лечения взрослых и детей с ожирением? Как поможет улучшить профилактику возникновения тяжелых осложнений?

Об этом рассказывает Геннадий Александрович ЛЕЖЕНКО, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной педиатрии Запорожского государственного медико-фармацевтического университета.

Тяжелая во всех смыслах жизнь с двумя болезнями

В чем опасность сочетания этих двух патологий?

Ожирение, как мы знаем, само по себе тяжелая проблема как в медицинском, так и в социальном контексте. При этом мы видим, как быстро и масштабно оно распространяется. ВОЗ даже объявила ожирение глобальной эпидемией!

Но угроза не только в росте количества случаев заболевания, а и в большом количестве осложнений ожирения для каждого страдающего от него человека.

Следует добавить, что манифестирует патология нередко еще в детском возрасте, а в течение жизни и само ожирение, являющееся хроническим рецидивирующим заболеванием, и его осложнения (в т. ч. со стороны ЖКТ) прогрессируют. Поэтому лечить таких пациентов очень сложно.

Здесь уместны слова американского психиатра Альберта Дж.Станкарда (ожирение всегда было в фокусе его научных интересов), который ввел понятие «синдром ночной еды», теперь – синдром Станкарда:

Не слишком оптимистично, зато эти слова помогают осознать необходимость лечить ожирение на протяжении всей жизни и понять, почему мы говорим о сложности лечения осложнений ожирения.

Чем чаще всего осложняется ожирение?

Все осложнения можно условно разделить на три группы: метаболические, механические и психические. Несложно представить, насколько серьезно нарушено здоровье людей с ожирением, если знать, что в этих группах – целый ряд сердечно-сосудистых заболеваний, поражения психического здоровья (депрессии, тревожные расстройства и т.п.), при ожирении развивается сахарный диабет, астма, неалкогольная жировая болезнь печени, желчнокаменная болезнь, бесплодие, рак, и прочее, прочее, прочее…

Факторов риска формирования осложнений ожирения достаточно много. Они имеют определенное гендерное распределение и отличаются в зависимости от возраста. Но практически во всех группах пациентов с избыточным весом и ожирением наблюдается поражение печени.

Как избыточный вес и ожирение влияют на желудочно-кишечный тракт?

Механизмы воздействия разнообразны – от большого количества механических факторов (повышение внутрибрюшного давления из-за избыточного развития жировой ткани, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и т.п.), воспалительных (сама жировая ткань синтезирует провоспалительные цитокины ФНО-α, IL-1, IL-6 и т.д., что, к слову, является причиной тяжелого течения COVID-19 и других инфекционных заболеваний у пациентов с ожирением), пищевых факторов (усиленная перцепция кишечных раздражителей, моторных рефлексов и т.п.), проканцерогенных (висцеральная жировая ткань синтезирует проканцерогенные факторы) и нарушений баланса кишечной микробы.

Последнее – очень важный компонент развития и тяжести течения ожирения, поскольку является причиной нарушения деградации и ферментации углеводов, короткоцепочечных жирных кислот, а также увеличения метана и внутрипросветного давления. Все это оказывает влияние на целостность слизистой и иммунных реакций.

Интересно, что нарушение кишечной микробиоты при ожирении заключается еще и в уменьшении ее разнообразия более чем в десять раз!

Что не так с желчью при ожирении? 

Как ожирение связано с образованием камней в желчном пузыре?

Само ожирение, по сути, — основной фактор, приводящий к развитию желчнокаменной болезни. От нее страдают не только взрослые, но и дети, даже первых пяти лет жизни. И этих малышей также приходится оперировать, потому что им показано хирургическое лечение из-за большого, как правило, размера камней в желчном пузыре.

При ожирении чаще всего образуются т.н. холестериновые камни (в более 90% случаев) из-за перенасыщения желчи холестерином и продуктами его метаболизма.

Следует напомнить, что существует большой пул желчных кислот, и только 5% из которых нетоксичны (а именно урсодезоксихолева кислота), а все остальные обладают токсическим действием и способствуют развитию желчнокаменной болезни.

Как быстро при ожирении может развиться желчнокаменная болезнь?

Сначала мы наблюдаем сладж (от англ. Sludge – осадок, грязь, ил) – это вязкая взвесь с имеющимися кристаллами (0,05-2 мм) или мелкими камнями диаметром до 5мм в желчи желчного пузыря. Раньше, когда еще выполняли дуоденальное зондирование (достаточно жесткий, надо сказать, диагностический метод), даже у детей без ожирения нередко можно было видеть вязкую желчь почти черного цвета. В принципе, это и есть субстрат, готовый к образованию камней.

При этом известен факт, что детские гастроэнтерологи выявляют сладж у каждого третьего ребенка дошкольного возраста, а у детей школьного возраста даже чаще – более 65%! В этих случаях вмешательство должно быть немедленным! Сначала на уровне модификации образа жизни: здоровая диета, адекватная физическая активность, снижение уровня стресса, лечение сопутствующей патологии и прочее. Необходимо объяснять родителям/опекунам ребенка, каким будет развитие ситуации, если не повлиять на нее.

Почему появляется сладж, а потом и камни?

Основных причин две. Самый первый «виновник» – нездоровое питание! Прежде всего, – гиперкалорийная диета с низким содержанием клетчатки. Ведь клетчатка ускоряет кишечный транзит и уменьшает накопление желчных кислот и насыщение желчи холестерином.

А вот чрезмерное питание, помимо содействия развитию ожирения, провоцирует еще и образование камней из-за повышенной секреции холестерина.

Еще одна причина – отсутствие или недостаточность физической активности. Ведь именно движение, физические упражнения улучшают перистальтику кишечника, способствующую увеличению выведения желчных кислот и снижению на 20% риска развития желчных камней.

О каких еще факторах риска, которые могут привести к камнеобразованию, а впоследствии и потере желчного следует знать?

Это, например, такой известный всем «фактор весны», в основном присущий женщинам. Когда наступает весна, женщине хочется мигом стать стройной, за пару недель избавиться от всего лишнего, приобретенного зимой.

Другими словами, быстрая потеря веса – на ≥ 1,5 кг/неделю за счет соблюдения слишком низкокалорийной диеты, приводит к образованию желчных камней. Ведь в такой ситуации ускоряется метаболизм холестерина, который перенасыщает желчь, в результате чего образуются камни.

Еще одним фактором риска камнеобразования является инсулинорезистентность – состояние сопутствующее ожирению. Из-за нарушения моторики желчного пузыря желчь накапливается в его стенке, что провоцирует нарушение коллоидных свойств желчи из-за чрезмерной продукции и перенасыщения ее солями.

Кроме того, у людей с ожирением жир откладывается в стенках желчного пузыря, что приводит к его структурно-функциональным изменениям.

Сегодня существует гипотеза, что продуцирование адипоцитами большого количества цитокинов и факторов воспаления на фоне стеатоза приводит к воспалительным процессам и снижению сократительной функции желчного пузыря.

При наличии сладжа, камнеобразование – необратимый процесс?

Нет, это не так! И это важно понимать: сладж может появляться, исчезать, а затем снова появляться. То есть, это динамичный процесс, зависящий от многих факторов, на которые можно и нужно влиять, чтобы сладж чаще и на более длительный период исчезал, чем появлялся.

Ведь и само ожирение, которое является предиктором желчнокаменной болезни, лечить очень сложно, а значит, нужно постоянно помнить о мерах профилактики желчнокаменной болезни. К таким относятся: включение в комплексную терапию и профилактику минеральных вод, применение фармакотерапии (ЛС, содержащие урсодезоксихолевую кислоту и другие), модификация образа жизни и т.д.

Но самыми первыми шагами и самые большие усилия должны предприниматься для устранения факторов риска, о которых мы говорили выше. По крайней мере, тех, которые можно устранить или хотя бы снизить их влияние.  

Резюме

Итак, осознавая тот факт, что ожирение является предиктором желчнокаменной болезни, мы можем помочь пациенту предотвратить такое развитие событий. Ведь сегодня существуют инструменты влияния на формирование желчнокаменной болезни при ожирении, и, хотя они наиболее эффективны, если начинать с детского возраста, это не означает, что взрослые пациенты не имеют выбора. Выбор есть всегда!