Медицинская помощь при тепловом ударе: холод и контроль

Если возникло подозрение на тепловой удар, необходимо немедленно приступить к охлаждению и продолжать его во время реанимационных действий. Западные рекомендации, в частности Американский колледж спортивной медицины, советуют начинать охлаждение еще на месте происшествия перед транспортировкой пациента в отделение неотложной помощи.

Лечение оптимально начинать в течение так называемого «золотого часа» и оно должно быть достаточно агрессивным. В таком случае есть шанс быстро снизить основную температуру тела, предотвратить осложнения (включая полиорганную недостаточность), и пациент может иметь гораздо лучший прогноз.

Одна только регидратационная терапия недостаточно для пациентов с тепловым ударом и обязательно должна сочетаться с активным охлаждением.

Тепловой удар: срочные меры

Терапевтические подходы, которые можно считать наиболее эффективными в лечении теплового удара, дискутируются до сих пор. Однако основной целью остается быстрое понижение внутренней температуры примерно до 39°C. Лучшим методом точного определения внутренней температуры считается ректальный, и именно ему следует отдавать предпочтение перед оральным.

Мероприятия, которые помогут быстро снизить температуру тела пациента с тепловым ударом

• снять тесную одежду,
• поливать тело водой,
• накрыть пациента простынями, смоченными льдом,
• расположить пакеты со льдом под мышками и в области паха.

Целью является снижение температуры по меньшей мере на 0,2 °C/мин приблизительно до 39 °C.

Дополнительный кислород рекомендован пациентам в сознании. В ожидании реанимации можно установить в/в катетер: при показаниях вводят инфузии декстрозы и тиамина. Поскольку среди пациентов с тепловым ударом часто развивается гипогликемия (которая может свидетельствовать о печеночной недостаточности), инфузию 50% водного раствора декстрозы следует рассматривать для всех людей с этим состоянием.

Пациенты с диагнозом теплового удара должны быть госпитализированы по крайней мере на 48 часов для наблюдения во избежание развития осложнений.

Поскольку термическая нестабильность может сохраняться в течение нескольких дней после теплового удара, температуру тела необходимо постоянно контролировать до тех пор, пока она не станет стабильной.

Тепловой удар: фармакологические мероприятия

Жаропонижающие средства (ацетаминофен, аспирин, другие НПВП) не играют никакой роли в лечении теплового удара – они могут быть даже вредными для пациентов, у которых развиваются печеночные, гематологические и почечные осложнения.

Как возможный вариант медикаментозного лечения гипертермии и теплового удара изучался миорелаксант дантролен, однако на этот день его эффективность в клинических исследованиях доказана не была.

Пациентам с возбуждением, тремором, судорогами показано немедленное применение бензодиазепинов для прекращения избыточного тепла. А вот назначение нейролептиков (напр., хлорпромазин), которые являлись основой терапии в прошлом, сейчас рекомендуют избегать из-за негативных побочных эффектов: снижения судорожного порога, нарушения терморегуляции, гипотензии, гепатотоксичности и т.д. Для контроля судом можно назначать барбитураты; фенитоин в этой ситуации неэффективен.

Пациенты с судорогами, которые не реагируют на бензодиазепины/барбитураты, должны быть обеспечены искусственной вентиляцией легких. Всем таким пациентам рекомендуется проводить электроэнцефалографический мониторинг, в соответствии с которым корректируют противосудорожные препараты.

Инфузионная поддержка

Рекомендации по введению жидкости для поддержания кровообращения в различных популяциях варьируются и зависят от наличия гиповолемии, супаутных заболеваний, прежде всего сердечно-сосудистых.

Агрессивная жидкостная реанимация обычно не рекомендуется, поскольку может привести к отеку легких. Если пульс, АД и диурез не дают адекватной информации о гемодинамике, врач должен руководствоваться следующими параметрами: центральное венозное давление (ЦВД), давление заклинивания в легочных капиллярах (ДЗЛК), индекс сосудистого сопротивления (ИСС), сердечный индекс (СИ).

Пациенты, демонстрирующие гипердинамическое состояние (т.е. высокое СИ, низкое ИССО), обычно реагируют на охлаждение и не нуждаются в большом количестве инфузий кристаллоидов.

Пациенты с гипотензией, демонстрирующие гиподинамическую реакцию (т.е. высокое ЦВД, низкий СИ), ранее получали низкие дозы изопротеренола; однако его аритмогенность вызывала сомнения в его дальнейшем использовании. Добутамин менее аритмогенный, чем изопротеренол и более кардиоселективный, может быть инотропом выбора у этих пациентов. Альфа-адренергические препараты обычно противопоказаны, поскольку они вызывают сужение сосудов и способны препятствовать потере тепла.

Внимание: рабдомиолиз

Это осложнение может свидетельствовать появление темной мочи цвета чая и мягкие набухшие мышцы. Рабдомиолиз высвобождает большое количество миоглобина, который может привести к острому поражению почек (острой почечной недостаточности \\ ОПН). Почечная недостаточность может возникать у 25-30% людей с тепловым ударом в результате физической нагрузки. ОПН особенно распространена у пациентов, у которых во время болезни развивается артериальная гипотензия или шок.

В случае рабдомиолиза применяют инфузии большого количества жидкости внутривенно (потребность жидкости может достигать 10 л), подщелачивание мочи (до рН 7,5-8,0) и инфузию маннитола. При введении жидкости лучше всего руководствоваться вышеприведенными параметрами (ЦВД, ДЗЛК, ИССО, СИ), а диурез должен поддерживаться на уровне 3 мл/кг/ч, чтобы минимизировать риск почечной недостаточности.

При возникновении почечной недостаточности единственным эффективным методом лечения рабдомиолиза остается диализ.

Метаболическая поддержка

Некроз мышц может развиться настолько быстро, что гиперкалиемия, гипокальциемия и гиперфосфатемия становятся настолько значительными, что провоцируют нарушения сердечного ритма и требуют немедленного вмешательства.

Для перераспределения калия во внутриклеточную среду могут использоваться гипертонический раствор декстрозы и бикарбонат натрия на то время, пока готовятся более полные меры (например, связывающие калий вещества, диализ).

Кальций следует применять с осторожностью, поскольку он может спровоцировать дополнительное повреждение мышц. Использование кальция уместно у пациентов с эктопическим желудочковым ритмом, приближающимися судорогами или электрокардиографическими признаками гиперкалиемии.

У пациентов с тепловым ударом развиваются и другие нарушения электролитного баланса, которые требуют тщательного наблюдения и осторожного лечения. Эти патологические состояния могут быть связаны с рвотой, диареей или использованием диуретиков. Например, гипокалиемия, которая часто встречается на ранних стадиях теплового удара, может развиться в ответ на респираторный алкалоз, диарею и потоотделение. Аналогично, гипонатриемия может быть следствием потери натрия и/или регидратации растворами с низким содержанием солей (например, водой), а гипернатриемия может быть следствием обезвоживания.