Диабет и ССЗ: последние рекомендации Европейского общества кардиологов (ESC)

Риск развития наиболее распространенных кардиоваскулярных заболеваний — ишемической болезни сердца (ИБС), сердечной недостаточности (СН), мерцательной аритмии, инсульта, заболеваний периферических артерий — повышен у пациентов с диабетом 2 типа в два-четыре (!) раза. Также сахарный диабет – известный фактор риска развития хронической болезни почек (ХБП). При этом многие пациенты с кардиоваскулярными патологиями имеют недиагностированный диабет 2 типа.

Ниже приведены ключевые моменты рекомендаций Европейского общества кардиологов (ESC) от 2023 года по диагностике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у пациентов с диабетом.

Оценка риска

При оценке сердечно-сосудистого риска важно учитывать анамнез, симптомы, данные обследований, наличие атеросклеротических заболеваний или тяжелого поражения органов-мишеней.

Тяжелое поражение органов-мишеней определяется как:

• расчетная скорость клубочковой фильтрации (рСКФ) <45 мл/мин/1,73 м2 независимо от альбуминурии;
• рСКФ 45–59 мл/мин/1,73 м2 и микроальбуминурия: альбумин-креатининовое соотношение (АКС) 30-300 мг/г, стадия А2;
• протеинурия: АКС>300 мг/г, стадия А3;
• микрососудистые заболевания как минимум в трех различных локализациях: например, микроальбуминурия (стадия А2) плюс ретинопатия плюс нейропатия.

ESC рекомендует проводить регулярный скрининг тяжелых поражений органов-мишеней при диабете.

У пациентов с диабетом 2 типа в возрасте 40 лет и старше при отсутствии атеросклеротического заболевания или тяжелого поражения органов-мишеней кардиваскулярные риски рекомендуется оценивать с использованием шкалы SCORE2-Diabetes для своей категории страны (по уровню риска).

Снижение кардиоваскулярного риска при диабете 2 типа

Диагноз диабета 2 типа служит основой для принятия решений по снижению сердечно-сосудистого риска.

Модификация питания. Переход к растительному рациону может снизить риск атеросклеротических заболеваний. Средиземноморская диета улучшает гликемический контроль, уровень липидов и артериальное давление.

Следует избегать употребления сахара, подслащенных напитков и фруктовых соков.

Употребление алкоголя должно оставаться на умеренном уровне, поскольку он повышает артериальное давление и часто отрицательно влияет на массу тела.

Диета с высоким содержанием белка (30% белков, 40% углеводов и 30% жиров), по всей видимости, превосходит стандартную диету (15% белков, 55% углеводов и 30% жиров). Обе диеты равноценны в снижении массы тела и окружности талии, но при высоком содержании белка отмечалось более выраженное сокращение таких факторов риска, как гликогемоглобин (HbA1c), уровень холестерина, триглицеридов и артериального давления (АД).

Людям с ССЗ и диабетом рекомендуется уменьшить потребление соли: это поможет снизить систолическое АД в среднем на 5,8 мм рт. ст. у пациентов с артериальной гипертензией, на 1,9 мм рт. ст. у пациентов с нормальным АД.

Снижение уровня натрия и повышение калия в пищевой соли снижает риск инсульта, ССЗ и общей смертности у пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском.

Отказ от курения. Это ключевое изменение образа жизни, которое, согласно последним данным, приводит к снижению смертности при ССЗ на 36%. При срыве попыток отказа от курения следует прибегнуть к фармакотерапии.

Физическая активность. Регулярные умеренно-интенсивная физические упражнения благоприятно воздействуют на метаболический контроль и факторы риска ССЗ. Оптимальный эффект обеспечивает сочетание упражнений на выносливость и упражнений с отягощениями.

Общая физическая активность связана с более низким риском сердечно-сосудистой смертности и смертности от всех причин. Необходимо поощрять увеличение любой физической активности, поскольку было доказано, что полезны даже дополнительные 1000 шагов ходьбы в день. Рекомендуется постепенное повышение уровня активности.

Важно: перед началом программы физических упражнений пациентам с установленными ССЗ рекомендуется провести стресс-тест.

Интервальные тренировки на выносливость с изменением интенсивности (например, интервальная ходьба, чередующаяся между умеренной и высокой интенсивностью) обеспечивают лучший эффект по сравнению с непрерывной ходьбой умеренной интенсивности в отношении массы тела, окружности талии и гликемического контроля.

Упражнения с отягощениями рекомендуется выполнять не реже 2 раз в неделю (интенсивность 60–80% от индивидуального максимума одного повторения). Для пожилых или нетренированных взрослых нужен меньший объем и меньшая интенсивность, особенно на начальном этапе продолжительностью 3–6 недель.

Контроль веса. При избыточной массе тела и ожирении потеря более 5% веса улучшает гликемический контроль, уровень липидов и артериальное давление (АД).

Фармакотерапия: безопасный контроль веса и гликемии

Сахароснижающие препараты – такие как агонисты рецептора GLP-1 и ингибиторы SGLT2 — значительно снижают массу тела.

Учитывая плейотропные положительные эффекты агонистов рецептора GLP-1 (лираглутид, семаглутид, дулаглутид, эффегленатид) и ингибиторов SGLT2 (эмпаглифлозин, канаглифлозин, дапаглифлозин, сотаглифлозин) на исходы ССЗ, препараты должны быть предпочтительным выбором при назначении сахароснижающей терапии у пациентов с избыточной массой тела и \ или ожирением. При этом ESC отмечает, что при сравнении агонистов рецептора GLP-1 и ингибиторов SGLT2, первые кажутся более эффективными в снижении массы тела.

Данные испытаний подтверждают предпочтительное использование отдельных сахароснижающих препаратов с целью снижения риска ССЗ независимо от контроля уровня глюкозы. Иными словами, многие клинические решения в таких случаях не зависят от контроля уровня глюкозы.

Исходя из результатов недавних исследований, ESC классифицирует такие лекарства в отношении пользы и безопасности для сердечно-сосудистой системы.

Бариатрическую хирургию – вариант, который можно рассматривать при неэффективности модификации образа жизни и фармакотерапии для пациентов с высоким и очень высоким риском ССЗ, ИМТ >35.