Побочное действие лекарства может маскироваться под необычные симптомы

Как не упустить такие реакции, что делать при первых симптомах и можно ли «смягчить» побочное действие лекарства их заменой, – рассказывает президент ОО «Ассоциация стоматологов Украины», практикующий врач стоматологической клиники «АРБОР» профессор Ирина МАЗУР.

Одно лечим – другое провоцируем?

С каждым годом возрастает использование лекарственных препаратов в терапии различных заболеваний, как и количество лиц, постоянно употребляющих одно и более ЛС. К тому же пациенты иногда сами назначают себе лекарства без предварительной консультации со специалистом, и здесь предусмотреть побочные действия довольно сложно, из-за возможных нарушений дозировки или употребления препаратов разных торговых марок с одинаковым действующим веществом, несовместимых лекарств, а вдобавок еще и БАДов, которые могут вступать во взаимодействие с лекарственными препаратами.

Теоретически все лекарственные средства могут вызвать неблагоприятные побочные реакции (НПР), наиболее опасными из которых являются нарушения гемостаза, иммунного ответа, аллергические реакции немедленного и замедленного действия, канцерогенный эффект. Однако некоторые побочные реакции не столь критичны в плане немедленной угрозы жизни пациента, но они вызывают ряд состояний, влияющих на здоровье и качество жизни пациентов.

В частности, в последнее время в Украине по понятным причинам увеличилось применение антидепрессантов, являющихся препаратами первой линии в лечении депрессии и тревожных расстройств.

Для исследования частоты их побочных эффектов было проведено анонимное анкетирование посетителей аптек с рецептами на антидепрессанты, врачей, назначающих такие ЛС, врачей-стоматологов, а также работников аптек. Преимущественно рецепты были выписаны для пациентов молодого возраста, на что указали 65% фармацевтов.

При этом об обращении пациентов с жалобами на побочные реакции со стороны полости рта (кариес или сухость/язвы в слизистой рта) на фоне приема антидепрессантов сообщили почти 12% фармацевтов, а половина опрошенных врачей-стоматологов обнаружили у почти 84% таких пациентов появление новых кариозных полостей, прогрессирование кариеса или сухость/язвы на слизистой рта, кровоточивость и воспаление десен. К сожалению, только до 13% пациентов и менее половины (47%) работников аптек были проинформированы о побочных эффектах антидепрессантов на полость рта.

Поэтому очень важно повысить роль фармацевтической опеки в профилактике и коррекции различных побочных реакций лекарств.

Классификация НПР

В настоящее время преимущественно пользуются системой ABCDE:

• Тип А («augmented» – распространенные) – результат преувеличения нормального фармакологического действия ЛС. Указанные реакции дозозависимы и предсказуемы, поскольку их проявление согласуется с имеющейся информацией о ЛС (инструкции и т.п.). Например, бронхоспазм при применении неселективного β-адреноблокатора.
• Тип B («bizarre» — странные, неожиданные) — непредсказуемые (непрогнозируемые) реакции, не зависящие от дозы ЛС. Это иммунные (аллергические) и неиммунные (псевдоаллергические реакции, идиосинкразия).
• Тип С (continuing) — возникают при длительном применении ЛС (например, остеопороз вследствие длительного употребления глюкокортикоидов).
• Тип D («delayed») — появляются через некоторое время (мутагенные, канцерогенные, тератогенные).
• Тип Е («end-of-use») – реакции отмены.

Что влияет на развитие НПР

НПР типа А могут быть обусловлены повышением концентрации ЛС в крови, например в случае усиленной его абсорбции при нарушениях функций печени, почек, щитовидной железы и т.п. и изменения чувствительности рецепторов.

Сердечная недостаточность, нарушение функций почек и печени значительно усугубляют метаболизм и экскрецию ЛС, что приводит к повышению его концентрации в крови.

При заболеваниях печени снижается интенсивность метаболизма препаратов, уменьшается содержание альбуминов в крови и, соответственно, возрастает токсичность лекарств, которые в большей степени связываются с белками плазмы крови.

В то же время, если, например, принимать нифедипин натощак, он быстро всасывается и достигает пиковой концентрации в плазме крови, вызывая головную боль и покраснение кожи.

Женщинам и пожилым людям нужно быть осторожнее

Процессы всасывания, метаболизма, распределения и выведения ЛС также зависят от возраста пациента. В пожилом возрасте эти процессы замедлены из-за возрастных изменений функций ЖКТ, печени, почек. Кроме того, такие пациенты имеют больше заболеваний, поэтому потребляют больше лекарств. Поэтому НПР отмечают у 7% пациентов в возрасте 40-60 лет, у 13% — в возрасте 60-80 лет, у почти 27% — старше 80 лет. В общей сложности 6—12 % госпитализаций у пациентов пожилого возраста вызваны именно НПР.

Также доказана большая частота НПР среди женщин. Частично это можно объяснить тем, что у женщин в 2 раза меньше экспрессия транспортера ЛС — гликопротеина Р, который играет важную роль в выведении ксенобиотиков (в том числе ЛС) из организма.

Опасное взаимодействие

Значительный рост концентрации ЛС в плазме крови и изменения чувствительности молекул-мишеней наблюдаются при взаимодействии ЛС. Доказано, что среди пациентов, получавших более пяти препаратов, НПР возникают почти в 4 раза чаще, чем у тех, кто употреблял менее 5 ЛС.

Также пациентам нужно объяснять вероятность взаимодействия ЛС и некоторых продуктов питания (грейпфрутовый сок, еда, приготовленная на гриле, творог и т.п.).

Первые проявления заметны на «входных воротах»

Очень часто пациенты обращаются к стоматологам с непонятными симптомами, не подозревая, что они возникли на фоне употребления тех или иных препаратов.

Чаще НПР проявляется как:

• сухость слизистой рта (ксеростомия) – может возникнуть вследствие употребления антихолинергических ЛС (атропина), антигистаминных препаратов I поколения, некоторых антидепрессантов (амитриптилин), симпатомиметиков и т.д.
• усиленная секреция слюнных желез (птиализм) — от холинергических препаратов (пилокарпина) и ингибиторов АПФ
• увеличение слюнных желез с признаками их воспаления и ксеростомией (сиалоз) – инсулина, варфарина, сульфаниламидных препаратов
• неприятный запах изо рта – дисульфирама, изосорбита динитрата (сублингвально)
• кровоточивость десен – от антикоагулянтов
• гипертрофия десен – циклоспорина, нифедипина и некоторых других периферических вазодилататоров
• мукозит (воспаление слизистой полости рта с образованием язв и эрозий) — одно из тяжелых осложнений цитостатической терапии
• гиповитаминозы, вызывающие соответствующие изменения слизистой рта. Например, леводопа, метотрексат, фенобарбитал, триамтерен, холестирамин и т.п. нарушают обмен витаминов группы В и фолиевой кислоты; противосудорожные, анорексигенные препараты, тетрациклин, ацетилсалициловая кислота – обмен витамина С; орлистат, холестирамин – жирорастворимых витаминов (прежде всего витамина А).

Аллергия на лекарства – явление опасное

НПР типа В чаще проявляются аллергическими реакциями при использовании анестетиков, употреблении антибиотиков, сульфаниламидных препаратов, витаминов.

Аллергические реакции реагинового типа (немедленные, атопические, анафилактические) клинически проявляются анафилактическим шоком, крапивницей, дерматитом.

Системная аллергия может проявиться в полости рта как:

• множественная эритема — при лечении антибиотиками (тетрациклином, пенициллином, клиндамицином), сульфаниламидными препаратами, салицилатами, барбитуратами, фенитоином, карбамазепином, фенилбутазоном, изониазидом, мепроброматом
• крапивница и отек Квинке в орофациальном участке – на пенициллин, лидокаин, ацетилсалициловую кислоту

Местные аллергические реакции могут возникать при контакте слизистой с:

• ментолом или тимолом, содержащимся в зубных пастах
• анальгетиками или анестетиками, входящими в состав растворов для полоскания.

Иммунокомплексные аллергические реакции приводят к развитию системного васкулита с микротромбозами, дерматита, альвеолита и чаще связаны с применением НПВП, ретинола, метотрексата, пенициллинов и т.д.

Гиперчувствительность замедленного типа чаще всего проявляется эритемой на месте введения препарата, генерализованной папулезной или везикулезной сыпью вследствие применения сульфаниламидных препаратов, НПВП, аллопуринола.

Псевдоаллергические реакции являются дозозависимыми и возникают под действием йодсодержащих рентгеноконтрастных веществ, опиоидов, некоторых антибактериальных средств (ванкомицина, полимиксина В) – в виде крапивницы, гиперемии и зуда, головной боли, снижения артериального давления.

Синдром отмены

У некоторых препаратов есть другая особенность – «побочное действие» возникает не во время их употребления, а после внезапного отказа от него. Например, отмена хинидина может привести к тяжелым аритмиям, антиангинальных препаратов – к приступу стенокардии, антикоагулянтов – к тромбоэмболическим осложнениям, клофелина – к гипертоническому кризу.

Чтобы избежать синдрома отмены такие лекарства нужно отменять только постепенно. Или не назначать их, если есть чем заменить. Для этого нужно знать о типах веществ, вызывающих зависимость с развитием синдрома отмены:

1. Алкогольно-барбитуратный (этиловый спирт, фенобарбитал).
2. Каннабисный (марихуана, гашиш).
3. Фенаминовый (группа амфетаминов).
4. Кокаиновый.
5. Эфирных растворителей (толуол, ацетон, тетрахлорметан).
6. Галлюциногенный (галюциногены: ЛСД, мескалин, псилобицин).
7. Опийный (морфин, кодеин и их синтетические заменители – промедол, пентазоцин и т.п.).

«Валидоловый» язык и другие необычные симптомы

К местным НПР также относятся изменения цвета языка, слизистой, зубов:

• Ментол может вызвать чувство жжения, боль и гиперемию языка – так называемый валидоловый язык.
• Оральные контрацептивы – светло-коричневую пигментацию на слизистой ротовой полости и языка.
• Фенотиазины – голубовато-зеленый оттенок слизистой рта.
• Антибиотики тетрациклиновой группы и препараты железа – пожелтение эмали зубов.
• Фторированные пасты иногда придают зубам серо-зеленый, а хлоргексидин — серо-коричневый оттенок.

Нарушения вкуса могут вызвать соли лития, гризеофульвин, метронидазол, линкомицин, дилтиазем, противогликемические пероральные средства.

Отменить или терпеть

При появлении даже легких НПР следует отменить препарат, который их вызывает и заменить другим, или же попытаться уменьшить дозировку (если это допустимо), а также провести десенсибилизацию и симптоматическую терапию.

Если пациенту назначают несколько потенциально опасных ЛС, лучше назначать их по одному, чтобы четко отследить возможные реакции каждого и затем не отменять все препараты сразу.

В некоторых случаях можно «смягчить» негативное влияние некоторых препаратов на организм, изменив время их приема (например, не натощак, а во время еды или после, если это не будет влиять на лечебный эффект). Или же с помощью других мероприятий. В частности, при ксеростомии рекомендуют стимулировать слюноотделение используя жевательную резинку без сахара. При локальном применении ингаляционных глюкокортикоидов, если возникает кандидозное поражение слизистой рта, рекомендовано полоскание раствором питьевой соды после ингаляций. Правда, на вспомогательные меры сложно полагаться, если пациент принимает лекарство постоянно.

Лучший вариант – предотвратить НПР, тем более доказано, что это возможно в 38-52% случаев, если учитывать:

• принадлежность ЛС к фармакологической группе, определяющей возможные фармакологические эффекты
• возраст пациента
• функциональное состояние органов и систем, влияющих на фармакокинетику ЛС
• наличие сопутствующих заболеваний
• способ питания (в частности, у вегетарианцев скорость биотрансформации ЛС снижена)
• взаимодействие назначенных ЛС, употребление пациентом антикоагулянтов или антитромботических средств.