Неалкогольная жировая болезнь печени – нужны ли гепатопротекторы?

Когда ее применять и какие препараты подобрать, – рассказывает заведующая кафедрой терапии и семейной медицины Тернопольского национального медицинского университета имени И.Я. Горбачевского, профессор, доктор медицинских наук Лилия БАБИНЕЦ.

Касается многих

Современный образ жизни, с присущей ему гиподинамией, потреблением избытка калорий, большого количества добавленного сахара и жиров привели к глобальному распространению проблем с печенью. По данным ВОЗ, НАЖБП становится все более весомой причиной дисфункции печени. Эта болезнь является процессом накопления жировых капель в клетках печени – гепатоцитах. В результате они не могут адекватно выполнять свою работу по накоплению глюкозы, образованию жизненно важных белков свертывания крови, детоксикации чужеродных веществ и превращению собственных сложных молекул. Опасность жировой инфильтрации печени состоит в том, что процесс может длиться годами бессимптомно, а проявляется уже значительными нарушениями функций органа, когда единственным способом спасти жизнь пациента является трансплантация.

• НАЖБП является наиболее распространенным хроническим заболеванием печени.
• Заболевание диагностируется чаще на 4-м и 5-м десятилетиях жизни, вдвое чаще у мужчин.
• Существует тесная связь между НАЖБП, метаболическим синдромом и его компонентами.
• Пациенты с НАЖБП в первую очередь имеют риск сердечно-сосудистых заболеваний, поскольку основные факторы риска жировой дистрофии печени также являются факторами сердечно-сосудистого риска.
• НАСГ также увеличивает риск смерти от заболеваний печени (они являются 3 причиной смерти в этой популяции), включая цирроз печени и гепатоцеллюлярную карциному.

Кому больше угрожает болезнь

Чаще НАЖБП наблюдается:

• у ~50% людей с ожирением,
• у >95% больных патологическим ожирением, которым проводится бариатрическое лечение,
• у 60-70% пациентов с сахарным диабетом 2-го типа,
• у ~69% пациентов с гиперлипидемией,
• у ~39% пациентов с артериальной гипертензией,
• у ~42% пациентов с метаболическим синдромом, но также у ~7% пациентов с нормальной массой тела.

От простого стеатоза к осложнениям

Болезнь имеет 2 стадии:

1. Неалкогольный стеатоз печени (НАСП) – простой стеатоз или с легким частичным воспалением; риск прогрессирования к циррозу низкий.
2. Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – жировая дистрофия печени с хроническим и прогрессирующим гепатитом, с фиброзом печени или без него. Нелеченный НАСГ приводит к фиброзу, циррозу и гепатоцеллюлярной карциноме.

Основные причины НАЖБП:

• Первичные (они же являются основными): ожирение; сахарный диабет 2 типа/нарушение толерантности к глюкозе; гиперлипидемия, метаболический синдром.
• Вторичные: влияние медикаментов (амиодарон, нифедипин, дилтиазем, тамоксифен, эстрогены, метотрексат, глюкокортикостероиды); с-м мальабсорбции; быстрая потеря веса; длительное парентеральное питание, гипертриглицеридемия, дивертикулы тонкого кишечника с дизбактериозом.
• Другие: гипотиреоз, гипопитуитаризм, гипогонадизм, синдром обтурационного апноэ сна, состояние после панкреатодуоденэктомии и псориаз.

Клинические проявления НАЖБП

1. Субъективные: может наблюдаться усталость, слабость, недомогание, дискомфорт в правом верхнем квадранте живота. Однако, как правило, симптомы отсутствуют. Заболевание часто диагностируется случайно во время УЗИ, которое проводилось по другому поводу, или после выявления патологической активности печеночных ферментов (АЛТ, АСТ) в сыворотке крови.
2. Объективные:
3. часто ожирение (компонент метаболического синдрома),
4. увеличение печени (<75% пациентов) или селезенки (<25%),
5. редко признаки портальной гипертензии.

Что сигнализирует о диагнозе НАЖБП

1. Обычно незначительное или умеренное повышение активности АЛТ и АСТ (соотношение АСТ/АЛТ<1), активности ГГТ (~ 50% случаев) и (редко) концентрации билирубина
2. Дислипидемия (25-75% пациентов)
3. Гипергликемия или нарушенная толерантность к глюкозе (часто)
4. Гипоальбуминемия, удлинение ПВ (при запущенном заболевании печени)
5. Повышенный уровень железа и ферритина (достаточно часто; отсутствие мутации гена HFE)
6. Антинуклеарные антитела (ANA) и антитела к гладким мышцам (ASMA).

Углубленная диагностика:

1. Концентрация ферритина и насыщение трансферрина железом;
2. Исследования по целиакии, заболеваниям щитовидной железы и синдрому поликистозных яичников;
3. Исследование редких заболеваний печени — болезни Вильсона-Коновалова, аутоиммунных заболеваний, дефицита α1-aнтитрипсина.

Лечим не только печень

Тактика лечения включает терапию заболевания печени и метаболических расстройств (ожирения, гиперлипидемии, резистентности к инсулину, сахарного диабета 2-го типа).

Гепатопротекторное лечение применяется только при наличии НАСГ, поскольку у остальных пациентов с НАЖБП прогноз заболевания очень хороший.

Лекарственных средств, зарегистрированных непосредственно для лечения НАСГ, нет.

• Но большинство данных касается эффективности пиоглитазона в дозе 30 мг/сут (его применение можно рассматривать только у пациентов с гистологическим диагнозом НАСГ, препарат зарегистрирован только для лечения сахарного диабета).
• Также может применяться витамин Е (α-токоферол) в дозе 800 МЕ/сут (только у пациентов с гистологическим диагнозом НАСГ, без сахарного диабета и цирроза и не дольше года).
• Если активность АЛТ и АСТ не снижается через 6 месяцев, медикаментозную терапию следует прекратить.
• Многие новые вещества, направленные на патогенетические факторы НАСГ, находятся в фазе клинических испытаний (например, обетыхоловая кислота и элафибранор).
• Не рекомендуется для лечения НАЖБП или НАСГ применять метформин, ω-3 жирные кислоты и статины, поскольку эффективность такой терапии не подтверждена.
• Лечение гиперлипидемии статинами безопасно и полезно (также в аспекте печени; их не следует применять только при декомпенсированном циррозе печени), как и применение жирных кислот ω-3 при гипертриглицеридемии в ходе НАЖБП.
• Урсодезоксихолевая кислота показана при лечении проявлений НАЖБП в различных ее формах.

Изменение образа жизни – главное

НАЖБП является единственной патологией печени, которую можно предотвратить и остановить, изменив образ жизни и питания. А учитывая уникальную способность печени к регенерации, вполне вероятно практически полное выздоровление.

Уменьшение массы тела у пациентов с ожирением на 3–5% может быть достаточным для уменьшения стеатоза печени и улучшения некровоспалительных изменений и фиброза. Поэтому рекомендовано уменьшение веса, в частности висцерального жира. Этому будет способствовать:

• средиземноморская диета или подобная диета DASH с уменьшенной калорийностью рациона на ≥30% (500–1000 ккал/сут),
• увеличение физической активности: 150–200 мин в неделю аэробных упражнений умеренной интенсивности в виде 3–5 занятий (например, быстрая ходьба, велотренажер). Силовые тренировки также эффективны, они оказывают полезное влияние на метаболические факторы риска.
• ограничение насыщенных жиров, замена их моно- и полиненасыщенными жирами. Показано употребление полезных жиров, как растительных (оливковое, льняное масло, авокадо, орехи), так и животных (сливочное масло, жирная рыба, яичный желток). Последние критически важны для образования желчных кислот, без которых печень не может вывести жирорастворимые отходы, это приведет к их накоплению со временем. Кроме того, жир в пище стимулирует сокращение желчного пузыря, что важно для пищеварения и для нормального образования желчи в печени. Желчегонное влияние оказывают и некоторые растения – артишок, расторопша и др.
• на течение НАЖБП может положительно влиять употребление кофе (≥2 чашек/день).
• полезны продукты, богатые клетчаткой, например, свежие овощи, фрукты, злаки, цельнозерновой хлеб.
• рекомендована диета с высоким содержанием белка: мясо птицы (белое, избегая потребления красного мяса), рыба, грибы, молочные продукты с низким содержанием жира, сыр в умеренных дозах.

Рекомендуется ограничить в рационе:

• высококалорийную пищу,
• быстрые углеводы. Их потребление вызывает частое и значительное увеличение количества инсулина в крови, что приводит к потере чувствительности гепатоцитов к этому гормону. Больше глюкозы останется в крови и будет превращено в жир, который будет накапливаться вне жировой ткани, в печени в частности.
• ненасыщенные и переработанные жиры (бекон, жареное мясо),
• чеснок, редьку, щавель и маринованные овощи,
• напитки с фруктозой (компоты, соки, фреши),
• сладости и пирожные,
• фастфуд, жирные соусы, полуфабрикаты (сосиски и колбасы),
• алкоголь.

Следует знать: недосыпания, как и лишний вес увеличивают риск развития НАЖБП!

Как следить за здоровьем печени

Мониторинг пациентов с НАЖБП предусматривает:

• У всех пациентов с таким диагнозом следует определить степень распространения фиброза печени.
• Рекомендуется контролировать АЛТ и АСТ каждые 2–3 месяца.
• Нет однозначных рекомендаций относительно систематического выполнения УЗИ или определения α-фетопротеина при НАЖбП,
• При НАСГ рекомендовано УЗИ каждые 6 месяцев.
• Не следует выполнять контрольную биопсию печени при отсутствии другого ее обоснования.
• Мониторинг пациентов с циррозом печени (включая скрининг гепатоцеллюлярной карциномы) не отличается от ведения пациентов с циррозом другой этиологии.
• У всех пациентов следует осуществлять тактику ведения в соответствии с повышенным сердечно-сосудистым риском.