Припинення хворобо-модифікуючої терапії при стабільному розсіяному склерозі: безпека залежить від віку

Нарешті з’явилися дані досліджень, які допомагають вирішити це питання, принаймні частково.

Припинення хворобо-модифікуючої терапії при розсіяному склерозі: так чи ні?

При лікуванні сучасними препаратами хворобо-модифікуючої терапії (ХМТ) стабільного перебігу захворювання здатна досягти значна частина пацієнтів із розсіяним склерозом (РС) — особливо коли її починають на ранніх стадіях.

Але наскільки ризиковано припинити прийом ліків, модифікуючих перебіг розсіяного склерозу?

Наразі профільні асоціації не розробили відповідних настанов та не пропонують конкретних вказівок щодо цього питання, а дослідження з безпеки припинення ХМТ у пацієнтів зі стабільним РС поки що дають неоднозначні результати. Тому рішення про припинення хворобо-модифікуючої терапії при стабілізованому розсіяному склерозі залежить від окремого лікаря чи пацієнта.

Що показують дослідження

Дослідження з оцінки безпеки припинення ХМТ при стабільному РС вказують на те, що наслідки скасування лікування варіюються від індивідуальних чинників, зокрема, віку пацієнта, типу РС, тривалості стабільного перебігу хвороби тощо.

Не дало надійного остаточного висновку випробування DISCOMS — перше рандомізоване клінічне дослідження, що вивчало, чи можуть люди похилого віку з РС безпечно припинити прийом ХМТ після багатьох безрецидивних років.

У DISCOMS було зараховано 259 пацієнтів віком 55 років і старше (середній вік 63 роки), у яких не спостерігалося рецидивів протягом принаймні п’яти років. При середньому періоді спостереження близько двох років у шести (4,7%) зі 128 учасників у групі продовження ХМТ та 16 (12,2%) зі 131 учасника в групі припинення ХМТ було зафіксовано рецидив або нове ураження на МРТ. При цьому частота побічних явищ була подібною в обох групах. Дослідники підсумували, що скасування ХМТ «може бути розумним вибором для пацієнтів старше 55 років, які мають стабільний РС, але може бути пов’язане з невеликим підвищенням ризику нової активності на МРТ».

В той же час окреме обсерваційне випробування не показало істотної різниці в клінічних результатах у пацієнтів старше 60 років зі стабільним РС, що припинили ХМТ, і в тих, хто продовжував лікування.

DOT-MS – інше рандомізоване контрольоване дослідження, що досліджувало наслідки припинення ХМТ. У ньому брало участь 89 пацієнтів віком від 18 років і старше зі стабільним протягом п’яти років РС. Тут відміна ХМТ першої лінії призвела до рецидиву захворювання (переважно рентгенологічного) у значної частини учасників з рецидивуючим РС, навіть у тих, хто був стабільним протягом п’яти і більше років. Однак понад 75% учасників не мали рецидиву захворювання після припинення ХМТ. Автори DOT-MS прийшли до висновку, що «спроба відміни ХМТ першої лінії у довготривало стабільних пацієнтів з РС все ще є життєздатним варіантом, але в цьому випадку є обовʼязковим ретельний клінічний, рентгенологічний моніторинг та, можливо, моніторинг біомаркерів».

STOP-I-SEP – ще одне рандомізоване контрольоване дослідження, що вивчає безпеку припинення ХМТ при стабільному вторинно-прогресуючому РС. Його результати ще не були оприлюднені.

Що кажуть про інструкції

У настанові Американської академії неврології (AAN) від 2018 року викладено наступні поради:

• Клініцисти повинні консультувати людей з рецидивно-ремітуючою формою РС, стабілізованих за допомогою ХМТ, які хочуть припинити терапію, щодо необхідності постійного спостереження та періодичної переоцінки рішення про припинення ХМТ.
• Клініцисти повинні виступати за те, щоб люди з РС, які є стабільними (тобто без рецидивів, без прогресування інвалідизації, зі стабільними МРТ), продовжували застосовувати поточні препарати ХМТ, якщо пацієнт і лікар не вирішать, що буде виправданим пробне припинення терапії.
• Клініцисти повинні оцінювати ймовірність майбутнього рецидиву в осіб з вторинно-прогресуючим РС на основі віку пацієнта, історії рецидивів, тривалості захворювання та активності на МРТ.
• Клініцистам слід переглянути ризики продовження прийому ХМТ порівняно з ризиками припинення ХМТ у пацієнтів з клінічно ізольованим синдромом, у яких не було діагностовано РС.

На сьогодні вік вважається кращим прогностичним показником успіху припинення терапії, ніж тривалість стабільності захворювання. Так, західні фахівці не радять припиняти хворобо-модифікуючу терапію молодшим пацієнтам (40-50 років), натомість їм пропонується підібрати інші препарати. Вік від 60 років вважається найбезпечнішим для припинення ХМТ.

Чинники, що спонукають до скасування хворобо-модифікуючої терапії розсіяного склерозу

Дослідження показують, що до 20% пацієнтів з тривалим стабільним РС можуть розглянути або спробувати припинити прийом ХМТ з різних причин: проблем з переносимістю, вартістю лікування, через побічні ефекти, як-то реакції у місці ін’єкції, інфекції, втома та шлунково-кишкові прояви тощо. Крім того, хворобо-модифікуюча терапія розсіяного склерозу супроводжується й серйознішими ризиками, як, наприклад, прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія, що здебільшого пов’язують із застосуванням наталізумабу.

Крім того, велика частка пацієнтів з РС вибирає кращу якість життя: коли лікування негативно впливає на їхнє повсякдення, потенційні довгострокові переваги терапії, модифікуючої перебіг захворювання, відступають для них на другий план.

Ще однією – і доволі поширеною – причиною для припинення хворобо-модифікуючої терапії при розсіяному склерозі є проблеми з доступом до сучасних препаратів.

Літні люди, зокрема, можуть припинити прийом ХМТ через супутні захворювання або занепокоєння стосовно медикаментозних взаємодій.