Тамування болю при розсіяному склерозі: стратегії західних експертів

Згідно зі статистикою фахівців зі Сполучених Штатів, близько 75% пацієнтів з розсіяним склерозом (РС) відчувають хронічний біль у певний момент свого життя. З прогресуванням захворювання біль часто стає стійкішим. Він інтенсивніший та більш рефрактерний у пацієнтів з вищим ступенем інвалідизації.

Типи болю при розсіяному склерозі

Втім, існують різні типи болю, які можуть відчувати пацієнти з розсіяним склерозом, і саме це визначає підхід до лікування цього симптому.

Зазвичай хронічний біль поділяють на три категорії: ноцицептивний біль, ноципластичний біль і невропатичний біль.

Ноцицептивний біль у більшості випадків викликається активацією ноцицепторів у периферичних ділянках внаслідок фактичного або загрозливого пошкодження тканин. Цей тип болю надзвичайно поширений у пацієнтів з розсіяним склерозом: близько 40% людей з розсіяним склерозом, які скаржаться на біль, відчувають саме ноцицептивний біль.

Ноципластичний біль виникає через зміну ноцицепції, незважаючи на відсутність чітких ознак травми. Цей тип болю поширений у більш ніж 20% пацієнтів з РС.

Третій тип – невропатичний біль, зазвичай спричинений ураженням або захворюванням соматосенсорної нервової системи.

У виникненні невропатичного болю відіграє роль низка периферичних і центральних механізмів, які часто взаємопов’язані. Одними з периферичних механізмів виникнення невропатичного болю можуть бути спонтанна активність у пошкоджених нейронах, обумовлена зміною структури натрієвих каналів у регенеруючих аксонах пошкоджених нервів, або патологічні взаємодії між нервовими волокнами. Невропатичний тип болю мають близько 10% пацієнтів з РС.

При цьому існує велика кількість пацієнтів з розсіяним склерозом, які можуть мати «мікс» усіх трьох больових синдромів. І недостатньо ефективна анальгезія може бути результатом саме цієї гетерогенності болю при розсіяному склерозі.

Лікування болю при розсіяному склерозі

Незважаючи на прогрес у розумінні патогенезу розсіяного склерозу та чинниках прогресування захворювання, лікування болю в цій популяції часто неоптимальне. Однак є певні кроки, які варто спробувати зробити.

По-перше, потрібно з’ясувати, який тип болю відчуває конкретний пацієнт із розсіяним склерозом. Один із способів це зрозуміти — використовувати анкети, які доступні для вивчення хронічного болю. Наприклад, існує опитувальник щодо нейропатичного болю під назвою painDETECT, який часто використовують в таких ситуаціях західні неврологи. Існують також опитувальники щодо ноципластичного болю та багато інших діагностичних інструментів.

Коли лікар зрозуміє, який тип болю відчуває його пацієнт, він може приступати до лікування. Усунення болю у пацієнтів з РС часто починається з фармакотерапії. Хоча важливу роль у лікуванні болю в цілому відіграє фізіотерапія, цей метод не часто використовується у пацієнтів з РС для купірування болю.

Фармакотерапія, зрозуміло, передусім залежатиме від типу болю у пацієнта. Наприклад, для лікування нейропатичного болю західні фахівці пропонують кілька варіантів, наприклад, почати лікування з трициклічних антидепресантів або інгібіторів зворотного захоплення серотоніну-норадреналіну (SNRIs), таких як дулоксетин, і габапентиноїдів. Якщо пацієнт не реагує на ці ліки, можна запропонувати капсаїциновий пластир.

При ноципластичному болю можна використовувати аналогічні препарати. Примітно, що американські фахівці випробовували в таких ситуаціях інфузії кетаміну, які, з їхніх слів, показали значну користь при цьому типі больового синдрому.

Третій тип – ноцицептивний біль – купірують нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), які часто застосовуються як терапія першої лінії. Також можуть бути корисними для цієї групи пацієнтів такі засоби, як баклофен і тизанідин, які часто використовуються для лікування спастичності – поширеного симптому РС.

Рефрактерний симптом

На жаль, з часом у пацієнтів виникає толерантність до «працюючих» ліків, тож дозу будь-якого препарату, який вони приймають для купірування болю, доводиться збільшувати.

На сьогодні для лікування людей з нейропатичним болем пробують використовувати кілька альтернативних (таких як канабіноїди) або інтенсивніших терапевтичних втручань, наприклад епідуральні ін’єкції стероїдів (залежно від локалізації симптому), імплантовані нейростимулятори, інтратекальне введення баклофену тощо.

Важливими елементами лікування болю при розсіяному склерозі також вважаються такі нефармакологічні підходи, як когнітивно-поведінкова терапія та гіпнотерапія. Вони вважаються особливо ефективними при застосуванні у хворих з невропатичним типом болю.