Медична допомога при тепловому ударі: холод і контроль

Якщо виникла підозра на тепловий удар, необхідно негайно розпочати охолодження та продовжувати його під час реанімаційних дій. Західні настанови, зокрема Американський коледж спортивної медицини, рекомендують розпочати охолодження ще на місці події, перед транспортуванням пацієнта до відділення невідкладної допомоги.

Лікування оптимально розпочинати протягом так званої «золотої години» і воно має бути достатньо агресивним. У такому випадку є шанс швидко знизити основну температуру тіла, запобігти ускладненням (включаючи поліорганну недостатність), і пацієнт може мати набагато кращий прогноз.

Одна тільки регідратаційна терапія є недостатньою для пацієнтів з тепловим ударом і обов’язково повинна поєднуватися з активним охолодженням.

Тепловий удар: термінові дії

Терапевтичні підходи, які можна вважати найбільш ефективними у лікуванні теплового удару, дискутуються й досі. Однак основною метою залишається швидке зниження внутрішньої температури приблизно до 39°C. Кращим методом точного визначення внутрішньої температури вважається ректальний, і йому слід надавати перевагу перед оральним.

Заходи, які допоможуть швидко знизити температуру тіла пацієнта з тепловим ударом:

• зняти тісний одяг,
• поливати тіло водою,
• накрити пацієнта простирадлами, змоченими льодом,
• розташувати пакети з льодом під пахвами і у ділянці паху.

Метою є зниження температури щонайменше на 0,2 °C/хв приблизно до 39 °C.

Додатковий кисень рекомендований пацієнтам у свідомості. В очікуванні реанімації можна встановити в\в катетер: при показаннях вводять інфузії декстрози та тіаміну. Оскільки серед пацієнтів з тепловим ударом часто розвивається гіпоглікемія (яка може свідчити про печінкову недостатність), інфузію 50% водного розчину декстрози слід розглядати для всіх людей з цим станом.

Пацієнти з діагнозом теплового удару повинні бути госпіталізовані принаймні на 48 годин для спостереження з метою уникнення розвитку ускладнень.

Оскільки термічна нестабільність може зберігатися протягом кількох днів після теплового удару, температуру тіла необхідно постійно контролювати, поки вона не стане стабільною.

Тепловий удар: фармакологічні заходи

Жарознижуючі засоби (ацетамінофен, аспірин, інші НПЗП) не відіграють жодної ролі в лікуванні теплового удару – вони навіть можуть бути шкідливими для пацієнтів, у яких розвиваються печінкові, гематологічні та ниркові ускладнення.

Як ймовірний варіант медикаментозного лікування гіпертермії та теплового удару вивчався міорелаксант дантролен, однак на цей день його ефективність у клінічних дослідженнях доведена не була.

Пацієнтам із збудженням, тремором, судомами показано негайне застосування бензодіазепінів для припинення надмірного виділення тепла. А от призначення нейролептиків (напр., хлорпромазин), які були основою терапії в минулому, зараз рекомендують уникати через негативні побічні ефекти: зниження судомного порогу, порушення терморегуляції, гіпотензію, гепатотоксичність тощо. Для контролю судом також можна призначати барбітурати; фенітоїн у цій ситуації неефективний.

Пацієнти з судомами, які не реагують на бензодіазепіни \ барбітурати, повинні бути забезпечені штучною вентиляцією легень. Усім таким пацієнтам рекомендується проводити електроенцефалографічний моніторинг, відповідно до якого корегують протисудомні препарати.

Інфузійна підтримка

Рекомендації щодо внутрішньовенного введення рідини для підтримки кровообігу в різних популяціях варіюються та залежать від наявності гіповолемії, супутніх захворювань, передусім серцево-судинних.

Агресивна рідинна реанімація зазвичай не рекомендується, оскільки може призвести до набряку легенів. Якщо пульс, АТ і діурез не дають адекватної інформації про гемодинаміку, лікар має керуватися наступними параметрами: центральний венозний тиск (ЦВТ), тиск заклинювання у легеневих капілярах (ТЗЛК), індекс системного судинного опору (ІССО), серцевий індекс (СІ).

Пацієнти, які демонструють гіпердинамічний стан (тобто високий СІ, низький ІССО), зазвичай реагують на охолодження і не потребують великої кількості інфузій кристалоїдів.

Пацієнти з гіпотензією, які демонструють гіподинамічну реакцію (тобто високий ЦВТ, низький СІ), раніше отримували низькі дози ізопротеренолу; однак його аритмогенність викликала сумніви щодо його подальшого використання. Добутамін менш аритмогенний, ніж ізопротеренол, і більш кардіоселективний, може бути інотропом вибору у цих пацієнтів. Альфа-адренергічні препарати зазвичай протипоказані, оскільки вони викликають звуження судин і здатні перешкоджати втраті тепла.

Увага: рабдоміоліз

Про це ускладнення може свідчити поява темної сечі кольору чаю та м’які набряклі мʼязи. Рабдоміоліз вивільняє велику кількість міоглобіну, який може призвести до гострого ураження нирок (гострої ниркової недостатності \ ГНН). Ниркова недостатність може виникати у 25-30% людей із тепловим ударом внаслідок фізичного навантаження. ГНН особливо поширена у пацієнтів, у яких під час хвороби розвивається артеріальна гіпотензія або шок.

У випадку рабдоміолізу застосовують інфузії великої кількості рідини внутрішньовенно (потреба рідини може досягати 10 л), підлужнення сечі (до рН 7,5-8,0) та інфузію манітолу. При введенні рідини найкраще керуватися вищенаведеними параметрами (ЦВТ, ТЗЛК, ІССО, СІ), а діурез повинен підтримуватися на рівні 3 мл/кг/год, щоб мінімізувати ризик ниркової недостатності.

При виникненні ниркової недостатності єдиним ефективним методом лікування рабдоміолізу залишається діаліз.

Метаболічна підтримка

Некроз мʼязів може розвинутися так швидко, що гіперкаліємія, гіпокальціємія та гіперфосфатемія стають настільки значними, що провокують порушення серцевого ритму та вимагають негайного втручання.

Для перерозподілу калію у внутрішньоклітинне середовище можуть використовуватися гіпертонічний розчин декстрози та бікарбонат натрію на той час, поки готуються більш точні заходи (наприклад, речовини, що звʼязують калій, діаліз).

Кальцій слід застосовувати обережно, оскільки він може спровокувати додаткове пошкодження мʼязів. Використання кальцію доречно у пацієнтів з ектопічним шлуночковим ритмом, наступаючими судомами або електрокардіографічними ознаками гіперкаліємії.

У пацієнтів з тепловим ударом розвиваються й інші порушення електролітного балансу, які потребують ретельного спостереження та обережного лікування. Ці патологічні стани можуть бути повʼязані з блюванням, діареєю або використанням діуретиків. Наприклад, гіпокаліємія, яка часто зустрічається на ранніх стадіях теплового удару, може розвинутися у відповідь на респіраторний алкалоз, діарею та потовиділення. Аналогічно, гіпонатріємія може бути наслідком втрати натрію та/або регідратації розчинами з низьким вмістом солей (наприклад, водою), а гіпернатріємія може бути наслідком зневоднення.