Антибіотикотерапія: коротша — краща (?)

Минулого року Американський коледж терапевтів (ACP) — найбільше спеціалізоване товариство у США — навіть випустив документ із викладом позиції, в якому вказувалося, що короткострокова терапія є стандартом лікування багатьох інфекцій.

Нові рекомендації спочатку були продиктовані необхідністю: лікарі загальної практики, призначають антибіотики в 10% амбулаторних відвідувань, і це вважали за нераціональне використання протимікробних препаратів. Новий документ мав спонукати фахівців, які призначають препарати, використовувати коротші курси антибіотиків, коли це лише доречно.

Антибіотикотерапія: розрахунок по днях

Документ з викладом позиції ACP під назвою «Належне використання короткострокових курсів антибіотиків при поширених інфекціях: методичні рекомендації щодо Американського коледжу терапевтів» (ʼAppropriate Use of Short-Course Antibiotics in Common Infections: Best Practice Advice from the American College of Physiciansʼ) був опублікований у 2021 році.

ACP врахував «зміну картину фактичних даних» на користь більш коротких курсів. Загалом у документі рекомендується:

• обмежити тривалість антибактеріальної терапії до 5 днів при веденні хворих з загостреннями ХОЗЛ та гострим неускладненим бронхітом, у яких є ознаки бактеріальної інфекції;
• призначати антибіотики при позалікарняній пневмонії як мінімум на 5 днів; тривалість терапії повинна визначатися перевіреними показниками стабільності клінічної картини;
• у жінок з неускладненим бактеріальним циститом призначають курс нітрофурантоїну протягом 5 днів, триметоприм-сульфаметоксазол протягом 3 днів або одноразову дозу фосфоміцину;
• як у чоловіків, так і у жінок з пієлонефритом доцільні короткі курси антибіотиків залежно від чутливості до протимікробних препаратів (5-7 днів фторхінолонів або 14 днів триметоприм-сульфаметоксазолу),
• у пацієнтів з негнійною флегмоною потрібно використовувати 5-6-денний курс антибіотиків, активних проти стрептококів, особливо у пацієнтів, здатних до самоконтролю та які перебувають під ретельним наглядом фахівця первинної медико-санітарної допомоги.

Підтверджено дослідженнями

Раніше терміни призначення антибіотиків ґрунтувалися на описах клінічних випадків та залежали від компетентності лікаря. Але фахівці, які виписують рецепти, не повинні чіплятися за історичну практику просто тому, що так було завжди.

Більше ніж 120 рандомізованих контрольованих досліджень з різних інфекцій показали, що більш короткі курси так само ефективні, як і триваліші. За останні 25 років було проведено близько 30 РКД, у яких порівнювали короткі та тривалі курси антибіотиків при найпоширеніших діагнозах: бронхіті у пацієнтів з хронічною обструктивною хворобою легень (ХОЗЛ), позалікарняною пневмонією, пієлонефритом – вони складають більшу частину інфекцій, зустріч. , і в амбулаторних умовах.

Огляд кількох десятків РКД показав, що короткі курси антибіотиків послідовно призводили до аналогічних показників клінічного успіху, як і більш тривалі курси антибіотиків серед пацієнтів із вищезгаданими інфекціями – у разі, коли використовувалися відповідні протимікробні препарати. В окремих випадках короткі курси антибіотиків навіть перевершували (щоправда, трохи) стнадартні.

На сьогодні реальні клінічні дані підтверджують справедливість правила «чим коротше, тим краще» щодо пневмонії, ІСШ, інтраабдомінальних інфекцій, бактеріємії, інфекцій шкіри та мʼяких тканин, кісток та суглобів, фарингіту та синуситу.

Антибіотикотерапія у складних випадках

І навпаки – деякі дослідження показали, що короткі схеми не обовʼязково працюють. Наприклад, одне випробування, що оцінюють лікування гострого середнього отиту у дітей віком від 6 до 23 місяців, показало, що 5-денний режим амоксициліну-клавуланату поступається 10-денному у вирішенні інфекції та зниженні ризику рецидиву.

Немає чітких даних щодо абсцесів шкіри, зібрані суперечливі результати щодо інфекцій кровотоку.

Звичайно ж, не підходять під скорочення деякі важкі захворювання, такі як менінгіт або остеомієліт.

Для зниження тривалості антибіотикотерапії клініцистам доведеться вивчати кожну з інфекцій індивідуально та знайти для кожного випадку золоту середину: ту дозу ліків, яка «вижене» збудника і водночас допоможе уникнути побічних ефектів і порушень мікрофлори.

Не менш важливо визначити адекватну тривалість антибіотикотерапії для конкретних груп пацієнтів, наприклад, осіб з імунними порушеннями – деяким з них можна ефективно лікувати коротким курсом, тоді як іншим може знадобитися більш тривалий курс протимікробних ліків.

А що на практиці?

Про порівнянну ефективність коротких і тривалих курсів антибіотиків заголосили ще 2008-го. Але за десять років більшість інфекціоністів все ще ігнорували ключовий компонент раціонального використання протимікробних препаратів.

Аналізи медичних карток показали, що лікарям потрібно в середньому від 15 до 20 років, щоб змінити свої «звички» після публікації «революційного» дослідження, яке перетворює практику. Тобто, десь протягом 10 років більшість лікарів призначатимуть короткі курси терапії там, де це допустимо.