Кортикостероїди у ревматології: усі градації за шкалою «кохання – ненависть

Ні для кого не новина, що тривале використання глюкокортикоїдів може бути повʼязане з багатьма несприятливими наслідками. Але без них – ніяк.

ʼНаші друзі й наші ворогиʼ: так зараз ставляться до цього класу препаратів західні ревматологи, які продовжують боротися з нераціональним використанням кортикостероїдів.

Відмова від тривалого використання глюкокортикоїдів торкнулася всіх областей ревматології, і на те є вагома причина: тривале застосування таких ліків може бути повʼязане з безліччю несприятливих результатів.

Однак повної \ тотальної відмови від стероїдів, швидше за все, годі чекати — адже вони вирішують певні проблеми, з якими можуть впоратися лише деякі препарати інших груп.

Все ще потрібні

З такою кількістю потенційних побічних ефектів у багатьох ревматологів виникає питання, навіщо продовжувати їх використовувати.

«Стероїди – наш друг і наш ворог. Вони можуть швидко витягнути з біди та врятувати життя, але тривале використання повʼязане з неприйнятними медичними проблемами, пошкодженням органів та передчасною смертю», — пояснює доктор Джоан Меррілл, член Програми артриту та клінічної імунології у Фонді медичних досліджень Оклахоми. Докази його слів неважко знайти у клінічних посібниках та рекомендаціях, у тому числі у рекомендаціях Американського коледжу ревматологів (ACR).

Як уже йшла мова, одна з причин популярності стероїдів полягає в тому, що вони діють швидко — вони рятують пацієнтів під час загострень або несподіваних екстремальних ускладнень.

Однак це не єдина причина, через яку ці ліки залишаються невідʼємним компонентом ревматологічної допомоги: є рідкісні захворювання, при яких стероїди є єдиним варіантом лікування. Можливо, найкращі варіанти й існують – але їх ще не знайшли, та й особливо не шукають, оскільки такі діагнози формують не найпривабливіший ринок.

Доти, доки не будуть знайдені ефективні та доступні альтернативи для кожного захворювання, ревматологам доведеться продовжувати непрості стосунки з цими препаратами.

А з появою величезної кількості документів та даних, що підтверджують користь зниження доз стероїдів у всіх напрямках, виникає питання про те, навіщо і коли використовувати такі препарати.

За словами західних фахівців, відповідь на питання, чи варто застосовувати кортикостероїди, залежить від того, наскільки швидко потрібно діяти. За відсутності загрожуючих життю станів можна призначати імуносупресант.

Кортикостероїди у ревматології: головне – швидка дія

Якщо є одна «залізобетонна» причина для використання стероїдів, то вона повʼязана зі швидким початком настання ефекту цих ліків.

Більшості імуносупресантів, які використовуються в ревматології, таких як метотрексат або циклофосфамід, потрібно кілька тижнів, щоб досягти максимуму ефективності. Стероїди ж спрацьовують протягом кількох годин. Цей швидкий початок дії є єдиним способом контролювати значні, небезпечні для життя ускладнення, такі як легеневе крововилив унаслідок васкуліту або ниркова недостатність як ускладнення вовчаку.

Кортикостероїди у ревматології. Зміна терапевтичних стратегій

Поки що співтовариство ревматологів продовжує вивчати варіанти щадного використання кортикостероїдів.

У 2021 році ACR оновив свої керівні принципи щодо ревматоїдного артриту, щоб зробити цю тактику центральним елементом терапії РА. Замість того, щоб починати лікувати нещодавно діагностованих пацієнтів кортикостероїдами, було прийнято рішення про стандартний початок застосування звичайного базисного протиревматичного препарату, що модифікує перебіг хвороби (DMARD) без тривалого курсу глюкокортикоїдів. Тепер це стандарт ведення для пацієнтів із помірною та високою активністю захворювання, котрі не отримували до цього DMARD.

На думку американських ревматологів, початок роботи з базисних протиревматичних препаратів, що модифікують перебіг хвороби, гарантує, що «пацієнт не виявиться на місяцях та місяцях глюкокортикоїдів просто тому, що вони виконують роботу, яку може виконувати інший препарат».

Було досягнуто прогресу в безпечному лікуванні деяких інших захворювань, таких як системний червоний вовчак – там також скорочують використання кортикостероїдів або навіть виключають їх зі схем терапії.

В оновленні від 2019 року спільних рекомендацій EULAR (Європейська ліга з боротьби з ревматизмом) та Європейської асоціації діалізу та трансплантації для лікування вовчакового нефриту, опублікованих в Annals of the Rheumatic Diseases, також підкреслюються несприятливі наслідки довгострокової. Автори рекомендацій вважають, що нижча початкова доза глюкокортикоїдів, яка визначається як 0,5 мг/кг/день, може бути настільки ж ефективною, як і вища доза.

Позитивним моментом цих оновлених посібників є те, що вони підвищують поінформованість про побічні ефекти кортикостероїдів. Негативні моменти можуть полягати в тому, що лікарі відчують себе зобовʼязаними звужувати стероїди швидше, ніж це доречно клінічно в конкретному випадку.