Кандидоз ротової порожнини – дискомфорт плюс ризик грізних ускладнень

Про ефективну профілактику та лікування кандидозу ротової порожнини розповідає професорка кафедри терапевтичної стоматології Тернопільського національного мед університету імені І. Я. Горбачевського МОЗ України, доктор медичних наук Наталія ГАСЮК.

Ростуть як на дріжджах, але не в усіх

Розвиток грибкових захворювань порожнини рота повʼязаний із впливом на слизову оболонку дріжджоподібних грибів роду Candida, переважно Candida albicans, значно рідше Candida tropicalis, Candida glabrata, які спричиняють більш тяжкі форми ураження.

За умови нормального функціонування системи імунного захисту на загальному та місцевому рівні Candida albicans візуалізуються у 75-85 % людей, не спричиняючи при цьому захворювань. Натомість у разі вікової перебудови імунної системи, за умови впливу імунопригнічуючих чинників на організм в цілому та слизову оболонку порожнини рота зокрема, надмірна колонізація цих грибів спричинює розвиток мікотичних уражень.

Кому загрожує колонізація?

Високий її рівень спостерігається:

• у дітей із несанованою порожниною рота,
• у пацієнтів похилого віку, які користуються знімними ортопедичними конструкціями,
• у пацієнтів із туберкульозом, цукровим діабетом та ВІЛ-інфекцією.

Тому серед етіологічних факторів, доцільно виділити імуносупресивні чинники, які впливають на організм в цілому і слизову оболонку порожнини рота зокрема (рис.1,2):

Як розпізнати кандидоз

Симптоми залежать від перебігу і форми грибкових уражень порожнини рота. Найчастіше це:

• відчуття печіння,
• сухість слизової оболонки порожнини рота,
• дискомфорт, а іноді біль під час уживання подразливої (соленої, перченої, кислої) їжі,
• у деяких випадках можлива втрата смаку,
• немовлята стають вередливими і відмовляються від кислої, різкої їжі (фрукти, соки).

При огляді універсальним орієнтиром буде наліт, який зовні нагадує «звурджене молоко» чи «сироподібну масу», а його кількість, колір, інтенсивність і поширеність визначають клінічну форму грибкового ураження.

Нашарування знімаються шпателем, оголюючи при цьому яскраво червону, а у деяких випадках еродовану слизову оболонку. Ділянки ураження чутливі при пальпації.

Також залежно від форми грибкового ураження можна помітити ділянки атрофії, яскраво червоного кольору (коли йдеться про ураження піднебіння), або ділянки, на яких відсутні ниткоподібні сосочки (при уражанні спинки язика), чи генералізовані потоншення слизової оболонки порожнини рота.

Коли уражена вся слизова

Найпоширеніша форма захворювання — гострий псевдомембранозний кандидоз, якому притаманне генералізоване ураження слизової оболонки щік, язика та губ. Вона яскраво гіперемійована, суха. На тлі гіперемії помітні нашарування, які зовні нагадують «зсіле молоко» чи «пластівці» і підвищуються над рівнем слизової оболонки. Їхній колір варіюється від молочно-білого до сірого та жовтуватого, при спробі зняти їх шпателем спостерігається яскрава гіперемія прилеглої слизової оболонки.

Часто процес поширюється на кутики рота − мікотичні заїди, чи ангулярний кандидозний хейліт. Хворі скаржаться на пекучість та болючість у цих ділянках, де також можна помітити ерозії чи тріщини, вкриті кірочками та лусочками по периферії.

Діагностика: візуальна чи лабораторна

Діагностувати грибкові ураження зазвичай просто, та задля остаточної верифікації діагнозу доцільно провести мікробіологічне дослідження зішкребу зі слизової оболонки порожнини рота (а за наявності протеза — і з його основи). При цьому слід пам’ятати, що за умови атрофічних процесів чи еритематозних форм кількість виявленого міцелію може бути незначною.

Кандидоз – мультидисциплінарна проблема

Грибкові ураження порожнини рота доцільно розглядати як мультидисциплінарну проблему, котру має вирішувати коло фахівців:

• оториноларинголог, якщо симптоматика охоплює верхні дихальні шляхи;
• гастроентеролог, якщо у пацієнта є ознаки та симптоми кандидозу стравоходу, наприклад, у випадках наявності дисфагії;
• ендокринолог, якщо є скарги на сухість в порожнині рота, що є ознакою не лише грибкових уражень, а й цукрового діабету (доцільно визначити рівень глюкози в крові та сечі).

Напевно, один із найголовніших пунктів на етапі діагностики, важливий для лікарів всіх спеціальностей -розуміння того, що грибкові ураження входять до поняття «ВІЛ-асоційований комплекс». Тож за умови відсутності чи недостатності чинників ризику, але за наявності яскравої клінічної картини доцільно провести скринінг на наявність антитіл до ВІЛ.

На етапі діагностики паралельно із верифікацією остаточного діагнозу надзвичайно важливо визначити провідний імуносупресор, оскільки грибкові ураження відображають стан імунної системи. Порушення імунної відповіді внаслідок імуносупресії у таких пацієнтів на тлі відсутності своєчасного лікування може призвести до вогнищевої інвазії грибів Сandida і розповсюдження процесу на гортань, стравохід. А за умови прогресування імуносупресії ймовірна генералізація процесу з ураженням будь-якого органу (ендокардит, пневмонія) й подальшим розвитком септичного стану.

Кінець грибного царства

Вибір тактики лікування кандидозу порожнини рота залежить від

• ступеня тяжкості захворювання,
• вираженості суб’єктивної симптоматики,
• первинний це епізод захворювання чи рецидив інфекції,
• виду грибів Сandida, оскільки їх чутливість до препаратів є різною. Candida albicans чутливий до більшості протигрибкових препаратів.

1. За умови первинного епізоду грибкового ураження і незначної чи помірної суб’єктивної симптоматики, доволі ефективною є топічна етіотропна ‒ протигрибкова терапія препаратами похідними азолів і полієнів (у вигляді розчинів, аерозолів, гелів та пастилок). Місцеве лікування мінімізує можливість виникнення побічних ефектів, а також зменшує ймовірність розвитку резистентності до протигрибкових препаратів системної дії. У разі тяжчого клінічного перебігу хвороби рекомендовано доповнити місцеве лікування системним призначенням азолів.
2. Лікування ангулярного грибкового хейліту передбачає застосування місцевих протигрибкових препаратів. Краще використовувати кремові форми похідних азолу, які на відміну від мазей не спричиняють «маслянистого ефекту».
3. Також доцільно призначати препарати, які усувають явища дисбіозу і спрямовані на відновлення мікрофлори порожнини рота і травного каналу, а також зміцнюють імунітет на загальному й системному рівні. На топічному рівні доцільно застосовувати препарати лізоциму, пробіотики, на системному — вітаміни групи В, пробіотики, препарати магнію, цинку, селену.

Курс лікування триває 10-14 діб.

Одне лікуємо, інше моніторимо

Під час лікування пероральними азолами у пацієнтів можуть виникати розлади травного тракту, а у разі продовження терапії понад 21 день доцільно проводити динамічний скринінг на виявлення гепатотоксичності.

При застосуванні системних полієнів доцільно моніторити початковий рівень креатиніну та сечовини у сироватці крові, аналізувати динаміку змін цих параметрів, брати до уваги рівень електролітів та параметри функціональних печінкових проб.

Що може порадити фармацевт в аптеці

Фармацевт може орієнтувати пацієнтів лише на ті препарати, які підвищують бар’єрну та імунологічну функцію слизової оболонки, усувають сухість і печіння, відновлюють цілісність слизової і збалансовують видовий склад мікрофлори. Це препарати лізоциму, гіалуронової кислоти, пробіотики топічної дії — у вигляді пастилок, таблетованих форм, спреїв та гелів для зрошення.

Також фармацевт має скерувати пацієнта на консультацію до стоматолога.

Особливості гігієни порожнини рота на період лікування

Індивідуальна гігієна порожнини рота надважлива при вирішенні проблеми грибкових уражень даної локалізації. Що потрібно зробити після встановлення діагнозу?

1. Замінити предмети і засоби догляду за порожниною рота.

2. Використовувати м’яку зубну щітку або помірної жорсткості, щоб мінімізувати додаткове травмування і подразнення слизової оболонки. Щітку змінювати 1 раз на два тижні протягом курсу лікування. Чистити зуби 2 рази на день.

3. Орієнтирами при виборі зубної пасти мають бути:

• висока її активність,
• швидкий поверхневий розподіл,
• бажано гелева основа,
• наявність інгредієнтів, здатних впливати на біоплівку і спричиняти стійкий антибактеріальний ефект,
• здатність пригнічувати ріст і утворення нашарувань,
• вміст рослинних компонентів, наприклад, ротанії, ехінацеї, а також бікарбонату кальцію чи фтору.

4. Приділити особливу увагу гігієні міжзубних проміжків — регулярно використовувати зубну нитку і міжзубні йоржики.

5. За наявності зубних протезів посилити догляд за ними (якісне чищення і дезінфекція), оскільки інфіковані грибами ортопедичні конструкції є потенційним джерелом повторного інфікування.

Дієтотерапія – першим пунктом у листі призначень

Дієта – надзвичайно важливий компонент комплексної терапії, тож її призначають на період лікування і впродовж 2-х місяців після завершення курсу протигрибкової терапії.

Обмеження певних видів продуктів допомагає створити умови для швидшого усунення клінічних ознак захворювання, забезпечити ефективність дії лікарських препаратів і запобігти рецидивам хвороби.

На період лікування доцільно виключити із раціону:

• копчену, жирну, солону, пряну їжу, консервовані продукти, напівфабрикати, алкоголь — щоб мінімізувати додатковий місцевий пригнічувальний вплив на бар’єрну функцію слизової оболонки;
• продукти, які містять цукор, оскільки прості вуглеводи — рай для розмноження мікроорганізмів, також рекомендовано відмовитися від фруктів, шоколаду і навіть замінників цукру;
• продукти, які посилюють процеси бродіння у травному каналі (дріжджова солодка випічка, хлібобулочні вироби, газовані напої, молоко), варто обмежити продукти, які містять крохмаль.

Водночас раціон має сприяти зміцненню імунної системи та збагаченню організму макро- і мікронутрієнтами.

Тому слід збагатити харчування білковими продуктами (варені яйця, мʼясо птиці, нежирна яловичина, риба); рослинними оліями; кисломолочними продуктами; овочами; кашами (бажано готувати на воді із додаванням сухофруктів, горіхів) і злаковими бездріжджовими продуктами.

Особливості питного режиму:

• об’єм споживаної рідини має становити до 2 літрів на добу,
• можна вживати відвар шипшини, мінеральні води із лужним компонентом, зелений чай, що створить передумови для детоксикації і дасть можливість природнім шляхом інтенсифікувати слиновиділення та покращити бар’єрну функцію слизової оболонки.

Самодопомога в екстремальних умовах

Якщо у пацієнта немає можливості відвідати лікаря для уточнення діагнозу і призначення лікування, можна порадити окремі заходи для полегшення стану:

• вести здоровий спосіб життя,
• боротися зі стресом,
• впливати на орієнтовний чинник ризику,
• збільшити об’єм споживання рідини до 2-х літрів,
• регулярно полоскати рот теплою водою із додаванням лимонного соку чи харчової соди і 10 крапель йоду (за відсутності алергії на нього) на 1 склянку води,
• орієнтуватися на препарати, які стимулюють бар’єрну функцію слизової оболонки, усувають сухість та печіння,
• доцільне лише топічне застосування протигрибкових препаратів і лише впродовж 10-14 днів. Самолікування протигрибковими засобами системної дії категорично не рекомендоване.
• у випадку відсутності позитивної динаміки потрібно проконсультуватися з фахівцем.

Профілактика: робота над імунітетом і не тільки

Систему профілактики також доцільно поділити на комплекс місцевих та загальних заходів.

Серед останніх — підвищення ефективності імунної відповіді, динамічний моніторинг організму на своєчасне виявлення загальних чинників ризику та наявність супутніх соматичних захворювань і метаболічних порушень з наступним їх лікуванням та мінімізацією побічної дії застосовуваних препаратів.

Особливої уваги на етапі динамічного моніторингу потребують пацієнти із транзиторними імунологічними станами – передчасно народжені та новонароджені немовлята, підлітки, жінки в період згасання репродуктивної функції та пацієнти віком старше 60 років.

Щодо місцевих профілактичних заходів, то це насамперед більш ретельний догляд за порожниною рота:

• Під час чищення зубів потрібно обов’язково чистити язик, в тому числі й ділянку кореня, щоки та піднебіння, присінок ротової порожнини.
• Оберігати слизову від впливу занадто гарячої, перченої, соленої їжі, алкоголю, не травмувати її під час пережовування їжі.
• Ополіскувати рот після кожного прийому їжі.
• Регулярно проходити огляд у стоматолога.
• Відмовитися від куріння – ця звичка вкрай негативно впливає на бар’єрну функцію і місцевий імунітет слизової оболонки порожнини рота. Тривалий температурний чи хімічний вплив на слизову може призвести не лише до захворювань, які ініціюються зниженням імунітету, а й до неопластичних перетворень.