Як обирати та вживати НПЗП: поради експерта

Про це говоримо сьогодні з доктором медичних наук, професором, завідувачем кафедри клінічної фармакології та клінічної фармації НМУ імені О.О. Богомольця Миколою ХАЙТОВИЧЕМ.

НПЗП у сучасному контексті

У яких випадках сьогодні застосовують НПЗП?

– Нестероїдні протизапальні препарати – це велика група різних за хімічною структурою засобів, які використовують для лікування 87% захворювань. НПЗП мають загальний механізм фармакологічної дії:

• блокада циклооксигенази 2 типу (ЦОГ-2) та зниження синтезу простагландинів у вогнищі запалення або ушкодження тканини;
• знеболювальна, протизапальна та жарознижувальна дія.

До НПЗП не належить парацетамол (ацетамінофен), оскільки він вирізняється низькою протизапальною активністю. Парацетамол чинить знеболювальну дію, переважно блокуючи ЦОГ-2 у центральній нервовій системі.

НПЗП призначають при:

• гострому або хронічному м’язово-скелетному болю, що виник на тлі захворювань опорно-рухового апарату: ревматоїдного артриту, остеоартриту, спондилоартриту, подагри, у разі неспецифічного болю у спині;
• локальних запаленнях м’яких тканин (тендинітах, тендовагінітах, бурситах);
• гострих травмах;
• стоматологічних захворюваннях;
• нирковій та біліарній кольці;
• головному болю напруги та мігрені;
• при гінекологічних захворюваннях, дисменореї.

А також у периопераційному періоді та як компонент паліативної знеболювальної терапії при онкологічних захворюваннях.

Ібупрофен – препарат першої лінії при лихоманці.

Місцево НПЗП призначають при травмах сухожиль, зв’язок, м’язів і суглобів (для зняття болю та запалення в разі розтягнень, вивихів, забиттів тощо).

НПЗП при різних станах: кому, який і скільки

Як правильно підібрати НПЗП: кому який?

– Для того щоб вибрати НПЗП, потрібно відповісти на кілька запитань. Серед них:

• чи страждає пацієнт на виразкову хворобу шлунка та/або дванадцятипалої кишки?
• чи є у пацієнта хронічні захворювання нирок чи печінки?
• чи не траплялося у хворого реакції на саліцилати або будь-який інший лікарський засіб?
• чи вживає пацієнт будь-які інші лікарські засоби, включаючи безрецептурні, а також вітаміни?
• чи страждає хворий на бронхіальну астму?
• якщо це жінка – чи не вагітна вона або чи годує груддю?

Пацієнтові із низькою ймовірністю розвитку ускладнень з боку травного тракту та серцево-судинної системи можна обрати будь-який НПЗП, враховуючи основну мету терапії.

З метою зниження лихоманки краще призначити ібупрофен, для усунення постпроцедурного болю – кеторолак, з метою протизапальної терапії ревматоїдного артриту – диклофенак тощо.

Якщо у пацієнта помірний ризик виникнення гастропатії або серцево-судинних ускладнень, слід застосовувати найбезпечніші НПЗП без будь-якої додаткової профілактики або інші НПЗП на тлі медикаментозної профілактики ускладнень (наприклад, диклофенак натрію разом із пантопразолом, якщо в анамнезі у пацієнта – хронічний гастродуоденіт).

За високої ймовірності ускладнень потрібно призначати найбезпечніші НПЗП обов’язково у поєднанні з активною медикаментозною профілактикою. Так, під час лікування пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда або інсульт, можна відмовитися від НПЗП узагалі, а замість цього призначати ненаркотичний чи наркотичний анальгетик або ж поєднати місцевий НПЗП і глюкокортикоїдний засіб.

Умови безпечного застосування НПЗП

Чим запивати пероральні НПЗП, із якою їжею їх не варто поєднувати?

– Враховуючи значну частоту побічних ефектів НПЗП, їх слід застосовувати у мінімально ефективній дозі протягом найкоротшого періоду. Наприклад, кеторолак бажано не вживати довше 5 діб.

За тривалого застосування НПЗП показаний моніторинг параметрів, які відображають функцію печінки, нирок, а також показників периферичної крові.

Режим застосування НПЗП безпосередньо залежить від фармакокінетичних параметрів. Так, період напіввиведення диклофенаку – близько 2 годин, тому його доцільно застосовувати тричі на добу. А період напіввиведення мелоксикаму – 20 годин, тож його не можна використовувати частіше, ніж раз на добу.

НПЗП мають високу біодоступність у разі перорального застосування, тому їх треба вживати під час їди або через 1-2 години після, запиваючи чистою водою.

Із якими лікарськими засобами не можна поєднувати НПЗП?

– НПЗП мають високу здатність зв’язуватися з білками плазми крові, і внаслідок цього вони можуть перешкоджати іншим лікам зв’язуватися із білками, що підвищить їхню концентрацію у плазмі крові. Тому НПЗП з обережністю слід призначати пацієнтам, які вживають ліки із вузьким терапевтичним індексом і високим відсотком зв’язку з білками плазми крові, наприклад, із варфарином чи похідними сульфонілсечовини (глімепіридом, гліклазидом тощо).

Порушуючи клубочкову фільтрацію, НПЗП здатні уповільнювати виведення з організму літію, дигоксину, метотрексату, що може підвищувати їхню концентрацію в плазмі крові, а відтак, і ризик токсичних ефектів.

НПЗП знижують антигіпертензивну активність діуретиків, β-блокаторів, інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту, часом навіть спричиняючи гіпертонічний криз, тому після початку їх вживання потрібно ретельно контролювати артеріальний тиск.

НПЗП можуть підвищувати рівень калію у поєднанні із калійзберігаючими діуретиками, циклоспорином, такролімусом або триметопримом.

Оскільки НПЗП метаболізуються за участі ізоформи 2С9 цитохрому Р-450, інгібітори цього ферменту (фторхінолони, вориконазол тощо) можуть збільшувати в крові концентрацію НПЗП, призводячи до виникнення дозозалежних побічних ефектів.

Індуктори СYP2C9, такі як рифампіцин, прискорюють виведення НПЗП із організму, зменшуючи їхню ефективність.

Як захистити травний тракт від впливу НПЗП?

– Під час застосування НПЗП може порушуватися функція травного тракту (біль у животі, закреп, печія, нудота). Проте часто такі стани не надто виражені та не потребують переривання лікування.

Найпоширеніший і найбільш загрозливий побічний ефект – НПЗП-гастропатія. Це ерозивно-виразкове ураження гастродуоденальної ділянки, яке характеризується малосимптомним перебігом і високим ризиком маніфестації у вигляді шлунково-кишкової кровотечі. Локалізуються виразки переважно в антральному відділі, рідше – у тілі шлунка та дванадцятипалій кишці.

Після відміни НПЗП уражені ділянки відносно швидко відновлюються. Відомо, що ацеклофенак, мелоксикам і німесулід рідше спричиняють диспепсію та безсимптомні виразки. Еторикоксиб знижує ризик розвитку диспепсії та безсимптомних виразок, але не шлунково-кишкових кровотеч (у т.ч. з дистальних відділів ТТ), а целекоксиб має найменший ризик розвитку шлунково-кишкових кровотеч, виразок, диспепсії.

Найбільш ефективний серед гастропротекторів – агоніст простагландинових рецепторів мізопростол. Для профілактики рецидивів НПЗП-індукованих виразок у пацієнтів без супутньої хелікобактерної інфекції він ефективніший, аніж інгібітори протонної помпи (ІПП). Проте його застосування обмежується високою частотою побічних ефектів, насамперед діареї.

Тому частіше з метою гастропротекції застосовують ІПП. Однак треба пам’ятати, що омепразол і лансопразол є інгібіторами ізоформи 2С9 цитохрому Р-450, який метаболізує НПЗП, і тому краще використовувати пантопразол.

Як щодо шкідливого впливу НПЗП на нирки та серце?

– Ускладнення, пов’язані з порушенням функції нирок, трапляються у 1-4% пацієнтів, які регулярно вживають НПЗП. На жаль, ефективних медикаментозних методів нефропротекції в цій ситуації поки не розроблено.

Застосування НПЗП також асоціюється з ризиком ускладненого перебігу артеріальної гіпертензії, зниженням ефективності антигіпертензивної терапії, виникнення ускладнень застійної серцевої недостатності. Наразі вивчають чинники розвитку або посилення артеріальної гіпертензії при застосуванні НПЗП, опосередкованих різними механізмами.

Відомий і «протромбогенний» потенціал селективних НПЗП, який підвищує ризик серцево-судинних ускладнень (зокрема фатальних) у хворих на ішемічну хворобу серця і пацієнтів, які перенесли інфаркт міокарда, а також операції на серці та судинах (АКШ, стентування).

Згідно з результатами досліджень деякі НПЗП (напроксен, ібупрофен) можуть конкурувати з ацетилсаліциловою кислотою та пригнічувати її антиагрегантний ефект. Водночас взаємодії целекоксибу, мелоксикаму та кетопрофену з аспірином не виявлено.

З позицій доказової медицини встановлено, що напроксен і целекоксиб меншою мірою зумовлюють дестабілізацію артеріальної гіпертензії, причому напроксен не підвищує ризику смерті від кардіоваскулярних причин.

Регулярне вживання НПЗП асоціюється з підвищенням ризику декомпенсації хронічної серцевої недостатності у пацієнтів із наявною серцево-судинною патологією. Це здебільшого пов’язано зі здатністю НПЗП негативно впливати на функцію нирок, що призводить до затримки води та натрію, підвищення тонусу периферичних судин і наростання постнавантаження. Найменший кардіоваскулярний ризик має напроксен. Але вважають, що не потрібно призначати низькі дози ацетилсаліцилової кислоти або інші антитромботичні/антикоагулянтні засоби для профілактики кардіоваскулярних ускладнень, пов’язаних із застосуванням НПЗП, пацієнтам без інфаркту міокарда чи ішемічного інсульту в анамнезі.

Чи можна призначати НПЗП дітям, з якого віку і чи потрібна корекція дози?

– Ібупрофен застосовують у дітей із 3-місячного віку для усунення болю, запалення та лихоманки. Добова доза становить 20-30 мг/кг, а разова – 5-10 мг/кг.

Дітям до 15 років протипоказано застосування ацетилсаліцилової кислоти через ризик розвитку синдрому Рея (гострої печінкової енцефалопатії).

До 12 років не використовують німесулід та мелоксикам.

Кеторолак і напроксен не призначають дітям до 16 років.

Також дітям протипоказане парентеральне застосування диклофенаку натрію. Перорально цей НПЗП призначають у віці понад 5 років у дозі 0,5-2 мг/кг, залежно від тяжкості симптомів. Цю дозу потрібно розподілити на 2-3 вживання.

Дітям віком від 14 років дозволено призначати від 75 до 150 мг диклофенаку на добу, які теж потрібно розділити на 2-3 вживання. Добова доза препарату не повинна перевищувати 150 мг.

Чи потрібна корекція дози в разі застосуванні різних лікарських форм НПЗП?

– Біодоступність при місцевому застосуванні у НПЗП незначна. Так, наприклад, для диклофенаку у гелі вона становить за 7 діб застосування лише 4,5% порівняно із таблетками, тому дозу для системного застосування змінювати недоцільно.

Які НПЗП виявляють хондропротекторну дію?

– Деякі автори дійсно розглядають мелоксикам як потенційний хондропротекторний препарат. Є роботи, у яких описано хондропротекторні властивості німесуліду, зокрема завдяки інгібуванню матриксних металопротеїназ і профілактиці хондроптозу.

Однак згідно з рекомендаціями Європейського товариства з клінічних та економічних аспектів остеопорозу та остеоартриту (2019) лікування остеоартиту слід проводити структурно-модифікуючими препаратами, і найбільшу доказову базу зібрано щодо глюкозаміну сульфату та хондроїтину сульфату.

З іншого боку, певні НПЗП (індометацин, напроксен тощо) можуть негативно впливати на метаболізм хряща, зумовлюючи погіршення стану хворого.