Святослав Ханенко: Реформи галузі ідуть найдовшим і найважчим шляхом

Чи існує царський шлях трансформування вітчизняної галузі охорони здоров’я і на скільки градусів ми відхилилися від нього — про це наша розмова із народним депутатом України, головою підкомітету з питань законодавчого забезпечення реформування системи охорони здоров’я, медичної освіти та науки Комітету з питань охорони здоров’я ВР України Святославом ХАНЕНКОМ.

Реформи в охороні здоров’я сьогодні тема номер один. Ви вважаєте їх успішними?

— Підходи до реформування системи охорони здоров’я були хибними в самому зародку. Передусім влада мала б чітко визначити (після широкого громадського обговорення) яку модель системи охорони здоров’я буде створено. Щоправда, діалог між владою і громадськістю вдається лише тоді, коли вони довіряють один одному. Влада, якій не довіряє половина суспільства, не зможе провести успішні реформи. Тим більше в такій чутливій галузі як охорона здоров’я, де переламати ситуацію через коліно не можна. Далі мали бути визначені послідовні системні заходи щодо впровадження обраної моделі, в тому числі організоване комплексне законодавче забезпечення. Тоді реформування мало б зрозумілу логіку і не нагадувало б броунівський рух. У нас же медична реформа стартувала без концепції державної політики у сфері охорони здоров’я, без економічного обґрунтування, плану і тактики проведення. Нерозуміння самими медиками й адміністраторами галузі сутності та змісту реформи викликає з їх боку бездумне виконання часто суперечливих вказівок «згори», що лише імітує зміни. Зрештою, перед стартом реформ мав бути певний підготовчий період. Адже для того, щоб впровадити нову систему, потрібно підготувати нових менеджерів, нових економістів, фінансистів, юристів. І найменше така підготовка торкнулася б медиків — їм достатньо надати протоколи, стандарти, засоби профілактики, діагностики та лікування і вони робитимуть свою справу. Якщо, звичайно, влада подбає про належну оплату їх праці.

Стосовно оплати праці — нові критерії не лише розроблено, а й впроваджено.

— Наразі в пілотах дійсно впроваджується новий метод оплати праці сімейних лікарів. За різними даними, їх зарплата може зрости до 3800-5000 грн, а за надто старанну працю — до 7000-8000 грн. Але поки що враховується лише обсяг роботи, і, по суті, це є платою за понаднормову кількість пацієнтів. Надбавки за структуру і якість надання послуг здебільшого не виплачують, оскільки досі немає реєстру пацієнтів та інструкцій МОЗу щодо розрахунку якісних показників. Доки лікар первинної ланки не буде управляти фінансовими потоками і спрямовувати гроші за пацієнтом на вторинний рівень (як це робиться у світі), на ідеї сімейної медицини можна ставити жирний хрест. Сімейний лікар у Канаді має річний дохід 250-300 тис. доларів, це еліта суспільства, яка працює з усіх сил, але при цьому є розпорядником коштів і не чекає подачок від уряду — добавлять копійку у черговому кварталі чи ні. Тому вони несуть чітку відповідальність за своїх і хворих, і здорових пацієнтів. Адже лише мотивований економічно лікар буде займатися первинною профілактикою, диспансеризацією тощо. Тому в усьому світі лікар загальної практики перш за все виконує економічну функцію, далі — фінансову, юридичну, організаційну, і в останню чергу — медичну. У нас же все навпаки: медична функція сімейного лікаря — перша і єдина. Тож можна констатувати, що нині в Україні поки що відбувається інтенсивна дискредитація лікаря загальної практики як інституції. Задіяли масу людей, «кинули їх під танки», але не наповнили реальними функціями та інструментарієм їх реалізації.

Чогось не вистачає реформам у законодавчому плані?

— У чинних нормативно-правових актах взагалі немає системності, незважаючи на те, що їх так багато (понад 5,5 тисячі!). Законодавче регулювання відстає від реальних потреб, виникають проблеми із його взаємоузгодженістю. Потрібно чітко виписати механізми забезпечення реалізації прав пацієнта, визначити їх правовий статус, права та обов’язки медичних і фармацевтичних працівників, вимоги до закладів охорони здоров’я та принципи їх фінансування. Необхідно передбачити можливість участі органів самоврядування медичних працівників у діяльності з допуску до медичної професії, контролю за якістю надання медичної допомоги та медичних послуг. І це лише побіжний перелік напрямків законодавчої роботи.

Чому навчив «досвід пілотів»?

— Для того, щоб його проаналізувати, потрібні бодай якісь індикатори для моніторингу результативності реформ у пілотних регіонах. Однак таких не існує. Якщо розглянути окремі складові реформи, з’ясуємо, що обсяги медичної допомоги не зросли, якість не покращилася, система управління галузі та її фінансування практично не змінилися. Гроші так і не «пішли» за пацієнтом, вони кочують між бюджетами різних рівнів, фінансується не надання медичних послуг, а утримання закладів охорони здоров’я. Зменшити обсяги державних дотацій намагались, по-іншому розподіливши кошти всередині галузі. Однак реформу не вдасться провести лише за рахунок внутрішніх ресурсів — шляхом вивільнення коштів від перепрофілювання та закриття лікарень, скорочення лікарняних ліжок і персоналу. Це схоже на «Сіркову свитку», коли відрізають полу, щоб залатати рукав. Хоча відсутність коштів — не найголовніша проблема, біда в неефективному використанні ресурсів галузі, і не лише фінансових. Ми спостерігаємо разючу диспропорцію: з одного боку, відкриваються надсучасні перинатальні та діагностичні центри з дуже вартісним обладнанням, а з іншого — у багатьох місцевостях люди не можуть отримати належної лікарської допомоги. Тобто широко розбудовується третинний рівень, у той час як ще не сформовано первинний рівень медичної допомоги. Не кажу вже про те, що, закупивши дороге обладнання, деякі медичні заклади проводять таке лікування, яке не відповідає їхнім умовам і навіть профілю (приміром, ангіографічні втручання в ендокринологічних закладах!).

Вихід є?

— Вихід лікарі і пацієнти шукають самі — хворі несуть у лікарню ліки, білизну і презенти лікарю, медики роблять, що можуть. Тобто всі разом «якось виживають», але це, на превеликий жаль, поглиблює деградацію внутрішньосистемних відносин. Фахівці Києво-Могилянської академії порахували, що 45% у системі загального фінансового обороту охорони здоров’я становлять платежі населення (тіньові) і припускають, що фактично ця цифра є набагато більшою.

Окрім фінансування важливою складовою реформ є зміна системи управління, яке також повинне базуватися на економіці — замовник і виконавець мають бути диференційовані, повинна існувати система взаєморозрахунків між первинним, вторинним і третинним рівнем (а цього не було зроблено). На жаль, у нашій країні управління галуззю дуже далеке від визначання цього поняття. По суті, діє адміністративно-командна система, успадкована з радянських часів, яка гальмує будь-який розвиток та ініціативу.

Ще однією причиною проблем, які виникли під час медичної реформи, є відсутність наукового обґрунтування та прогнозу наслідків дії нових норм як для системи охорони здоров’я, так і для населення. Не існує наукового супроводу реформ у регіонах, не визначається ефективність заходів на державному, регіональному та місцевому рівнях та необхідність їх коригування. Ці функції зазвичай виконують національні інститути громадського здоров’я, які функціонують у розвинених країнах. Вони розробляють стратегію розвитку, здійснюють організаційне, економічне, ресурсне і кадрове забезпечення охорони здоров’я, законодавчий супровід, конт­ролюють якість медичної допомоги та впровадження медичних стандартів, здійснюють науково-організаційну роботу. Зрештою, вони координують діяльність усіх зацікавлених органів і структур. Тож доцільно і в Україні створити такий інститут і підпорядкувати його Кабінету Міністрів. Він забезпечить науковий підхід до розвитку вітчизняної системи охорони здоров’я, адаптацію її до сучасних умов без перекосів та сумнівних експериментів. Адже сподіватися на те, що міністерство буде реалізувати реформи, які спрямовані в тому числі і на його трансформацію, даремно. Це «протиприродне явище». І ситуація не зміниться доти, доки не зміниться політика вищих ешелонів влади щодо охорони здоров’я та її реформування. Погляньте, що відбувається сьогодні. Попри те, що Конституція України проголошує: фінансування в галузі охорони здоров’я має відбуватися рівномірно по всій території країни з розрахунку на 1 жителя, виконання бюджету за 2012 рік засвідчує абсолютно різні «розрахунки», приміром, у Донецькій і Закарпатській області. Виникає запитання, чим відрізняються хворі цих регіонів?

Що пропонуєте змінити на нинішньому етапі реформування?

— Якщо ми хочемо іти найкоротшим шляхом до досягнення мети — однозначно треба суттєво скоригувати реформи і дати раду тому, що є. Хоча нам потрібно якомога швидше пройти підготовчий період і стартувати одночасно по всій території країни, з урахуванням регіональних особливостей, орієнтуючись на нову модель системи ОЗ. Ми ж нині йдемо найдовшим і найважчим шляхом — намагаємося трансфортувати «на марші» те, що нереально змінити. Логічно виникають запитання про впровадження медичного страхування: для кого воно буде обов’язковим, для кого добровільним (людям потрібно дати вибір), хто буде власником інфраструктури, хто замовником, а хто надавачем послуг? У нас поки що все це змішане в одну купу. Дуже важлива проблема — охорона здоров’я працюючого населення. Роботодавці повинні страхувати свою «робочу силу». За рахунок чого і куди віднести ці витрати — це вже інше питання, відповідь на яке має дати законодавець. Нині існує 12 законопроектів щодо медичного страхування різного віку — починаючи з 2002, закінчуючи 2012. Вибір із цієї теки залежить від того, яким буде політичне рішення щодо моделі майбутньої системи охорони здоров’я. І не треба говорити, що статті Конституції заважають навести лад у системі. Я вважаю, що і 49, і 95 статті для соціально справедливого суспільства годяться, просто їх потрібно наповнити реальним змістом і зобов’язати всіх учасників процесу виконувати свої функції. Конституція — це акт прямої дії, на виконання якого розробляються закони. І ось тут виникають «ножиці» між інте­ресами тих, хто їх напрацьовує та прий­має (як на цьому заробити), і необхідністю задовольнити потреби громадян (що іде в розріз з інстинктами збагачення).

Тож найболючіше питання: як подолати корупцію?

— По-перше, публічні фінанси мають бути відкритими. Тому дуже важливим компонентом у боротьбі з корупцією і в організації ефективної роботи системи є її інформатизація. Застосування сучасних інформаційних технологій убезпечить від багатьох зловживань. Однак попри те, що необхідність її запровадження обговорюється ось уже 20 років, процес постійно затягується — «прозорими» хочуть бути далеко не всі. Далі. При закупівлі ліків та виробів медичного призначення за бюджетні кошти має бути відкрита цивілізована конкуренція, суворий контроль їх якості, а також моніторинг цін від виробника і тих, за якими вони заходять на наш ринок. До речі, рішення щодо впровадження ліцензії на імпорт вважаю правильними (за умови дотримання європейських норм). Ще одним надійним заслоном корупційним проявам стане відсторонення МОЗ від державних закупівель. У Положенні про МОЗ не зазначена така функція — ці повноваження йому надає Закон України «Про здійснення державних закупівель», у який потрібно внести відповідні зміни. Доки охорону здоров’я не очистять від бізнесових інтересів, ладу на буде. Державні програми в найближчому майбутньому потрібно передати під контроль і відповідальність профільних інститутів. Бо концентрація фінансових потоків в одному центрі — завжди велика спокуса. До того ж МОЗ повинне приділяти більше уваги своїм функціям державного регулятора.

Чи можна сподіватися на оптимістичний сценарій розвитку галузі?

— Щоб реалізувати такий сценарій, в систему управління галуззю повинна прийти команда молодих дієздатних менеджерів — не на рік-два і навіть не на п’ять, адже завдання перед ними постануть складні і масштабні. Потрібно шукати і залучати до процесу трансформації галузі молодих фахівців, які мають бажання реалізуватися і відповідні знання та здібності. Я вірю, що у нашій країні такі люди є.