Охорона здоров’я у Фінляндії — індивідуальний портрет

Марина Шевченко, Медична газета “Ваше здоров’я”

Система охорони здоров’я Фінляндії вважається однією з найкращих у світі за своєю доступністю та якістю обслуговування. Її пріоритетами офіційно проголошено зниження рівня захворюваності, запобігання передчасній смертності серед населення, пропаганда здорового способу життя. І не лише проголошено, а й реалізовано. Як наслідок — статистичні показники дитячої смертності у Фінляндії одні з найблагополучніших у світі: рівень середньої тривалості життя населення країни становить 77 років для чоловіків і 84 роки для жінок.

Чіткий розподіл функцій і відповідальності

Система соціального забезпечення та охорони здоров’я країни базується на муніципальній системі соціального захисту й охорони здоров’я, що субсидується державою. Крім громадського сектора, послуги в цій галузі надають приватні підприємства й недержавні організації. Будь-яка система успішно функціонує лише за умови чіткого розподілу функцій між її рівнями та ланками, а отже, і відповідальності за конкретний сектор роботи. Інакше — хаос, дублювання і плутанина. Щоб цього не сталося, фіни напрацювали чітку структуру управління. У цілому системою соціального забезпечення та охорони здоров’я країни керує Міністерство соціального забезпечення та охорони здоров’я Фінляндії. На його «плечах» — підготовка законодавчих актів та контроль за їх впровадженням, напрацювання стратегії розвитку галузі, визначення основних напрямків політики в цій сфері, підготовка ключових реформ і координація процесу їх втілення. Міністерство також відповідає за зв’язки з органами влади на національному рівні, які приймають політичні рішення.

У свою чергу установи та організації, підвідомчі Міністерству, відповідають за виконання завдань у галузі досліджень, розробок, моніторингу та статистики. Поміж інших до таких установ належать Державне агентство охорони здоров’я і соціального розвит­ку THL, Агентство з безпеки і розвитку в галузі фармацевтики Fimea, Центр ядерної та радіаційної безпеки STUK і Фінський інститут професійного здоров’я TTL.

У муніципалітетів — своя «місія». Вони відповідальні за організацію та матеріальне забезпечення охорони здоров’я і можуть забезпечувати надання медичних послуг на своєму рівні або купувати їх в інших муніципалітетів чи у приватного сектора ОЗ. У муніципальній економіці соціальні та медичні послуги становлять приблизно 53% витрат. Розмір державних дотацій на організацію муніципальної системи охорони здоров’я залежить від чисельності населення, його вікової структури, рівнів захворюваності тощо. На думку експертів, охорона здоров’я Фінляндії стала однією з найефективніших у Європі саме завдяки тому, що застосовуються лише ті методи діагностики й лікування, ефективність яких базується на наукових доказах.

Держава не втручається у схему надання медичної допомоги на місцях — усі питання вирішує місцева влада, яка співпрацює з медичними округами. Якість медичного обслуговування безпосередньо залежить від наповнення муніципального бюджету. Водночас місцеві жителі завжди можуть «запитати» у місцевої влади, чому казна порожня.

Щодо лікарняних округів — їх також створюють муніципалітети. Однак округи мають власну нішу відповідальності — за організацію спеціалізованого лікування в конкретному регіоні. Лікарняні округи планують і розвивають систему спеціалізованих медичних послуг таким чином, щоб базова охорона здоров’я та спеціалізоване лікування утворювали єдиний функціональний комплекс. Лікарняні округи відрізняються за кількістю прикріпленого населення (від 60 тис. до 1,4 млн осіб) залежно від їх географічного розташування. Місцеві муніципальні органи зобов’язані забезпечити фінансування спеціалізованого лікування населення свого округу, у кожному з яких функціонує центральна лікарня з відділеннями основних профілів. Лікарняні округи також відповідають за надані муніципалітетами лабораторні послуги та медичну реабілітацію, координують інші спеціалізовані послуги, контро­люють їхню якість, а також діяльність у галузі досліджень і впровадження розробок, дбають про підготовку кадрів, забезпечують сумісність муніципальних медичних інформаційних систем.

Шаблон — не взірець, конкуренція — не панацея

Існує кілька загальновизнаних переваг охорони здоров’я Фінляндії. По-перше, це взаємна довіра і співпраця медичних установ і відсутність конкуренції між ними. Виявляється, що для користі загальної справи набагато продуктивнішим є синергізм високопрофесійних партнерів, ніж активне розштовхування суперників ліктями. Як приклад — діяльність університетських клінік Фінляндії, де надають високоспеціалізовану медичну допомогу (вузькопрофільна хірургія, лікування рідкісних захворювань тощо). Таких клінік у Фінляндії — 5. По суті, це медичні кластери, до складу яких входять медичні університети, дослідницькі центри і лабораторії, вузькоспеціалізовані госпіталі та лікарні, супутня інфраструктура (наприклад, готелі для пацієнтів). Відсутність конкуренції між клініками пояснюється тим, що вони не дублюють спеціалізовані види медичної допомоги. Наприклад, у Фінляндії є тільки один центр трансплантації органів, так само єдиний центр серцево-судинної хірургії немовлят, один на всю країну центр лікування опіків. Два медичні центри Фінляндії оснащені приладами позитронно-емісійної томографії (ПЕТ).

Серед інших чеснот фінської системи охорони здоров’я експерти відзначають відсутність у ній корупції, одну з найкращих у світі систем статистичних підрахунків (у цьому Фінляндія поступається лише Швеції), низькі адміністративні витрати й витрати на посередників. Ще один плюс — прис­воєння кожному громадянину Фінляндії (із самого народження) особистого ідентифікаційного коду, завдяки якому можна отримати всю інформацію про стан його здоров’я.

Фінляндія не діє за шаблоном в організації системи охорони здоров’я. Наприклад, порівняно з іншими розвиненими країнами вона утримує велику кількість ліжок у лікарнях. А їх зменшення відбувається винятково за рахунок перепрофілювання, скорочення термінів післяопераційного лікування, надання переваги амбулаторному лікуванню в центрах психіатричної допомоги (останнім часом має місце різке скорочення чисельності психіатричних лікарень). 62% хірургічних втручань відбувається за схемою: удень пацієнт у лікарні — вночі вдома. У середньому хворий перебуває у стаціонарі протягом 4 діб. Навіть після складних операцій (серцево-судинна хірургія, протезування кульшового суглоба) хворого виписують на 5-ту добу. Після інвазивних операцій на серці багатьох пацієнтів уже в першу добу виписують або додому, або на кілька днів у спеціальний готель (щоб лікар був недалеко, якщо пацієнт приїжджий).

Наразі має місце й тенденція до скорочення відділень невідкладної медичної допомоги — з метою заощадження коштів і зниження навантаження на лікарів.

Центри здоров’я — не тільки просвітницькі

Профілактичні медичні послуги для населення Фінляндії є практично безкоштовними й надаються за добровільним бажанням пацієнта. Муніципалітети відповідальні за проведення скринінгових досліджень, передбачених державною програмою (виявлення раку молочної залози й раку шийки матки, загальне ультразвукове дослідження на ранній стадії вагітності, пренатальний скринінг для діагностики хромосомної патології та вроджених дефектів плода). Водночас муніципалітет може ініціювати й інші скринінгові дослідження.

Приблизно 4% фінських лікарів задіяні в медичному обслуговуванні працівників різних підприємств, здійснюючи там профілактичні заходи та надаючи первинну лікарську допомогу. Кожен роботодавець зобов’язаний організувати для своїх працівників медичне обслуговування через муніципальні центри здоров’я або приватні медичні центри.

Послуги базового медичного обслуговування надаються центрами здоров’я або поліклініками, які підпорядковуються одному муніципалітету чи групі сусідніх муніципалітетів. У центрах здоров’я пацієнти отримують консультації фахівців, послуги стоматологів. Тут працюють жіночі й дитячі консультації, здійснюються профілактичні заходи, контроль за санітарним станом навколишнього середовища, медичне обслуговування підприємств і шкіл. Центри здоров’я можуть значно відрізнятися один від одного. Найбільші серед них — це справжні комплекси, де працюють сотні лікарів і надаються високоякісні послуги за окремими профілями. Проте у віддалених районах функціонують невеликі центри, де лікарям, окрім базових медичних послуг, доводиться надавати ще й екстрену допомогу. При центрах здоров’я функціонують стаціонарні відділення для людей із хронічними хворобами, невелика лабораторія, радіологічне та фізіотерапевтичне відділення. Керівництво такими центрами здійснюють головний лікар і головна медична сестра з вищою менеджерською освітою.

Більшість фінських муніципалітетів працюють за системою «сімейних лікарів» — кожен лікар загальної практики виконує ті функції, які в Україні розпорошені між дільничним терапевтом, амбулаторним хірургом, гінекологом, педіатром, отоларингологом, невропатологом, шкірвенерологом, психіатром (ідеться про рутинні випадки).

Такий лікар («усі в одному») і дві медичні сестри надають медичну допомогу приблизно 2000 осіб. Ця система виявилася досить успішною: вона забезпечує тісний контакт між лікарем і пацієнтом, пришвидшує надання медичної допомоги, зменшує необхідність у госпіталізації хворих з метою їх обстеження, що, у свою чергу, сприяє скороченню витрат. Як приклад — у 160-ти центрах здоров’я, які існують на сьогодні у Фінляндії, виконують малі оперативні втручання загальної хірургії, урології, гінекології. Тут же організовано нагляд за хворими перед плановими (у тому числі й складними) операціями, які здійснюють в окружних лікарнях чи університетських клініках, а також за пацієнтами в післяопераційному періоді. У центрах здоров’я ведеться безкоштовне спос­тереження за вагітними, жінками з новонародженими, моніторинг стану здоров’я школярів. За прийом «вузького» спеціаліста в центрі здоров’я потрібно платити — зазвичай пацієнт оплачує приблизно 15% вартості послуги.

Якщо потрібне стаціонарне лікування, пацієнт може отримати відповідне направлення тільки через центр здоров’я. Проте, як свідчить статистика, таких хворих не більше 5% — решта вирішують усі свої проблеми на рівні первинної ланки.

Екстрена медична допомога у Фінляндії надається за рахунок аутсорсингу — таких пацієнтів зазвичай обслуговують приватні медичні компанії.

За нормативом, «швидка допомога» у Фінляндії повинна доїжджати до пацієнта максимум за 8 хвилин, хоча насправді досягти такого «рекорду» не завжди вдається. Із 2013 року за роботу служби «швидкої» відповідають не муніципалітети, а медичні округи.

Медичне страхування — під крилом держави

Для кожного жителя Фінляндії передбачено обов’язкове страхування на випадок хвороби, яке фінансується за рахунок держави, муніципалітетів і роботодавців, а також за рахунок податків застрахованих громадян. Обов’язковим медичним страхуванням охоплено все населення країни. Його надає Управління соціального забезпечення (KELA). Державне соціальне страхове агентство компенсує пацієнту 1/3 вартості відвідування лікаря приватної клініки; вартість ліків за рецептом; витрати на проїзд до місця лікування; втрату заробітку за період непрацездатності (компенсація починає нараховуватися за 9 робочих днів із дня захворювання); кошти, витрачені на реабілітацію, якщо захворювання або травма заг­рожує працездатності чи ускладнює роботу пацієнта. KELA також здійснює спеціальні виплати по догляду за хворою дитиною.

З фонду медичного страхування по догляду за хворими клієнту вип­лачується компенсація медичного обстеження і лікування, встановленого приватними лікарями та стоматологами, а також компенсація гонорарів і платежів за встановленими тарифами. Частку, яка перевищує встановлений тариф, клієнт доплачує сам.

З фонду страхування трудових доходів виплачується добова допомога з непрацездатності, допомога на реабілітацію, виплати на спеціалізований догляд, а також допомога по материнству й батьківству. Окрім цього, із джерел страхування трудових доходів компенсується частина витрат на охорону здоров’я працівників, яку організовують їхні роботодавці та підприємці. Послуги служби гігієни праці для фізичних осіб є безкоштовними.

У Фінляндії сформовано систему часткової компенсації вартості ліків. Існують три ставки реімбурсації: базове відшкодування (35% від рекомендованої референтної ціни); середня межа спеціального відшкодування (65%); вища межа спеціального відшкодування (100% вартості) — у разі, якщо пацієнт бажає замінити лікарський засіб на дешевший аналог, здійснюється доплата €3. Якщо хворий купує багато ліків (наприклад, у 2013 році це була сума понад €670 на рік), він може отримати додаткову компенсацію — із часу повідомлення KELA про неї і до кінця року пацієнт сплачуватиме тільки €1,50 за один лікарський засіб.

Роль приватних страхових медичних компаній у Фінляндії незнач­на. Лише 5% дорослих і 30% дітей мають поліси добровільного медичного страхування, яке розвинене практично тільки у великих містах. Так само приватна медицина зай­має незначний сектор у загальній системі охорони здоров’я Фінляндії (їй належить лише 4% ліжко-місць від загального їх обсягу). Власники більшості недержавних клінік — приватні інвестори. Утім, приватний сектор також отримує гроші по лінії медичного соціального страхування KELA. До речі, у Фінляндії заборонені приватні медичні послуги в галузі акушерства, трансплантації, дитячої онкології, хірургії головного мозку.

Принцип справедливості — домінуючий

Із пацієнта може стягуватися плата за муніципальні соціальні й медичні послуги, якщо їх безкоштовне надання не обумовлено окремо. Залежно від виду цих послуг клієнтська плата може бути або однаковою для всіх, або ж визначатися на підставі доходів і чисельності родини.

Муніципалітети на власний вибір можуть використовувати нижчі ставки або надавати відповідні послуги безкоштовно, водночас вони пильно стежать за тим, щоб із пацієнтів не стягували плату за послуги, яка перевищуватиме їхню собівартість.

Розмір клієнтської плати встановлюється законом і нормативним актом, і ця норма переглядається щодва роки. Наприклад, можуть встановлюватися незначні доплати за лікування та діагностику в державних ЛПУ, при покупці полісів добровільного страхування, при зверненні до приватних лікарів тощо. Водночас у Фінляндії існує безліч пільг щодо таких доплат. Наприклад, від них звільнені пенсіонери, особи до 18 років, хворі на онкозахворювання, вірусні гепатити та деякі інші недуги.

Утім, решта пацієнтів аж ніяк не нарікають на необхідність таких доп­лат. Вони добре розуміють, куди держава спрямовує ці та інші кошти. Наприклад, на оплату праці медичних працівників витрачається понад 2/3 медичного бюджету. Лікарі у Фінляндії отримують зарплату від 2,8 тис. до 10 тис. євро (при середній заробітній платі в країні, за даними 2012 року, 3206 євро — без урахування прибуткового податку, який вираховується за прогресивною шкалою і становив на цю суму 800 євро). Причому найбільшу зарплату — 10 тисяч євро — заробляють не ті, хто керує, а ті хто «мурує», тобто не очільники лікувальних закладів, а рядові лікарі, які обслуговують населення, «розкидане» по території округів іноді на сотні кілометрів. Ось такі вони, фіни, невиправні прихильники справедливості й порядку. Тому й надалі збираються удосконалювати свою систему охорони здоров’я.

У найближчі роки у Фінляндії відбудеться її «перезавантаження», яке включатиме, зокрема, і структурну реформу муніципального обслуговування (на підставі оновленого закону про муніципалітети). Зміниться структура надання й фінансування послуг соціального забезпечення та охорони здоров’я (планується прийняття закону про організацію таких послуг). Однак Уряд Фінляндії не переглядатиме основні позиції — муніципалітети й надалі нестимуть основну відповідальність за організацію соціальної та медичної допомоги населенню. Ті муніципалітети, які не в змозі впоратися з таким завданням самостійно, зможуть утворювати спільні регіони соціального та медичного обслуговування.

Реформа покликана зменшити бар’єр між базовою і спеціалізованою медичною допомогою, тож під відповідальність муніципалітетів буде передано й надання значної частини спеціалізованої медичної допомоги. Водночас буде поліпшено механізм взаємодії між підрозділами охорони здоров’я та соціального забезпечення. Нинішні лікарняні округи будуть об’єднані у п’ять підрозділів особливої відповідальності, завданнями яких залишиться надання спеціалізованої медичної допомоги, а також виконання певних функцій планування й управління (як органу влади). Більше уваги приділятиметься локальним медичним послугам (це послуги вдома, електронні послуги через Інтернет або ж нові види спільних послуг різних суб’єктів). Їх можна буде надавати як у стаціонарному пункті обслуговування, так і мобільно, «на колесах».

У рамках загального реформування переглядаються й нормативи перебування пацієнтів у стаціонарі, що допоможе заощадити муніципальні витрати на медичне обслуговування. Однак основною метою реформування є не тільки й навіть не стільки заощадження коштів (бо ж добре відомо, що скупий платить двічі), як найповніше задоволення потреб населення країни в якісних медичних послугах і в тому, щоб медицина не лише рятувала від хвороб, а й запобігала їх розвитку.