Медстрахування у Молдові: без системних змін не обійтися

Марина Шевченко, Медична газета “Ваше здоров’я”

Із 2004 року в Молдові впроваджена система обов’язкового медичного страхування (ОМС), яка була створена на основі європейської моделі, що сприяло збільшенню доступу до якісних медичних послуг широким верствам населення, в тому числі і соціально вразливим. Однак це не забезпечило охороні здоров’я Молдови «безхмарного» життя. Подолати залишки проблем уряд сподівається впровадженням моделі державно-приватного партнерства як доповнення до чинної системи медстрахування і продовженням системних реформ у медицині.

Переваги обов’язкового страхування

У Молдові система обов’язкового медичного страхування функціонує на основі таких принципів:

• держава організує і гарантує систему обов’язкового медичного страхування згідно з єдиними правовими нормами (принцип однаковості);
• усім учасникам системи обов’язкового медичного страхування — платникам внесків, постачальникам медичних послуг та одержувачам медичної допомоги — забезпечується недискримінаційне ставлення щодо їхніх прав і обов’язків, передбачених законом (принцип рівності);
• платники внесків обов’язкового медичного страхування сплачують відповідні внески залежно від доходів, а застраховані особи користуються медичною допомогою залежно від потреби (принцип солідарності);
• фізичні та юридичні особи відповідно до закону зобов’язані брати участь у системі обов’язкового медичного страхування, а реалізація прав на медичне страхування залежить від виконання цього обов’язку (принцип обов’язковості).

Принцип участі передбачає, що фонди обов’язкового медичного страхування утворюються зі страхових внесків, котрі сплачують визначені законодавством платники. Згідно з принципом розподілу ці фонди перерозподіляються для оплати зобов’язань системи також відповідно до закону. Принцип автономності гарантує системі обов’язкового медичного страхування самоврядність на підставі закону, а постачальники медичних послуг, які надають медичну допомогу в межах цієї системи, діють на основі принципу самофінансування, не переслідуючи мети одержання прибутку.

Державна, незалежна і неприбуткова

Тож і Національна компанія страхової медицини Молдови (CNAM), яка забезпечує фінансування надання медичних послуг, є державною, незалежною (у тому числі фінансово), неприбутковою організацією і створюється Урядом. Міністерству охорони здоров’я країни відведено роль загального керівного органу.

Місія CNAM — організація, реалізація і керівництво процесом обов’язкового медичного страхування, залучення фондів фінансування на покриття витрат, що пов’язані з профілактикою і лікуванням захворювань, передбачених єдиною програмою ОМС, а також контроль якості медичних послуг та впровадження нормативно-правової бази в галузі медичного страхування.

Компанія виконує свої повноваження на всій території Республіки Молдова за допомогою місцевих агентств. CNAM створює (за рахунок усіх накопичених коштів) і управляє Фондом оплати медичних послуг, Резервним фондом обов’язкового медичного страхування, Фондом профілактичних заходів (при цьому Компанія має право інвестувати тимчасово вільні кошти зазначених фондів у державні цінні папери і банківські депозити), а також Фондом розвитку та модернізації публічних постачальників медичних послуг і Фондом управління системою обов’язкового медичного страхування.

Доходи, що надійшли на єдиний рахунок Компанії протягом року, розподіляються наступним чином: основний фонд — не менше 94%; резервний фонд — 1,5%; фонд профілактичних заходів — 1%; фонд розвитку — 1,5%; фонд управління — до 2%.

У 2013 році видатки самого фонду ОМС заплановані на рівні 4,108 млрд леїв. За 9 років існування системи розмір фонду збільшився майже в 4,2 разу (з 0,97 млрд леїв у 2004 р. до 4,1 млрд у 2013 р.).

Відповідальність — порівну

У системі обов’язкового медичного страхування країни медичну допомогу надають постачальники медичних послуг, незалежно від виду їх власності та організаційно-правової форми.

Внески на ОМС здійснюються з державного бюджету та за рахунок роботодавців. Роботодавець і працівник перераховують такі внески від заробітної плати та інших виплат по 3,5% кожен, тобто в цілому 7%.

Утім, існують категорії населення, яким поліс ОМС оплачує держава. Це пенсіонери, діти до 18 років, інваліди, студенти денної форми навчання, учні коледжів та профтехучилищ, офіційно зареєстровані безробітні, матері дітей-інвалідів та багатодітні матері, у сім’ях яких щонайменше четверо дітей, вагітні (з моменту взяття на облік у сімейного лікаря і до 42 днів після народження дитини).

Із 1 квітня 2013 у Молдові набули чинності поправки до закону про соціальну допомогу, завдяки яким ще більша кількість людей зможе претендувати на отримання такої допомоги, а відповідно, і безкоштовного медичного страхування.

Особи, які працюють за трудовим договором, щомісяця здійснюють відрахування до фонду ОМС, і поліс їм видають за місцем роботи.

Ще одна категорія — це особи, які працюють «самі на себе», не працюють взагалі або працюють неофіційно. Вони купують страховий поліс самостійно — це можна зробити у будь-якому поштовому відділенні країни або відділенні CNAM.

Хто поспішає — той виграє

Страховик і постачальник медичних послуг укладають договір на надання медичної допомоги (медичних послуг) з обов’язкового медичного страхування, згідно з яким постачальник зобов’язується надавати застрахованим особам кваліфіковану медичну допомогу в обсязі та терміни, передбачені Єдиною програмою, а страховик зобов’язується сплатити вартість наданої медичної допомоги. Більшість закладів охорони здоров’я Молдови зберігають статус державних, хоча певний розвиток має і приватна медицина.

Вартість поліса обов’язкового медичного страхування визначається на законодавчому рівні щорічно. За часи існування системи медичного страхування у Молдові його вартість зросла приблизно в 7 разів — з 441,6 леїв у 2004 році до 2982 леїв у 2012, у 2013 р. вона становить 3318 леїв (205,4 євро). Крім того, упродовж перших трьох місяців із моменту набрання чинності нового закону громадяни мають можливість прид­бати поліс із 50% знижкою (таким чином, до 31 березня поліс їм обійдеться лише у 102,7 євро). Власники сільськогосподарських ділянок також мають пільги — вони можуть придбати поліс із 75% знижкою до завершення збиральної кампанії (до 31 жовтня), тобто за 51,3 євро.

Якщо людина вчасно не купує поліс ОМС, Національна компанія страхової медицини передає справу в судову інстанцію, яка має право винести рішення про стягнення вартості поліса і призначення штрафу за несплату. Ця процедура єдина для всіх обов’язкових стягнень. При цьому не все населення Молдови має можливість самостійно оплатити медичні послуги, більше 90% яких включено в пакет ОМС.

Обсяг медичної допомоги, що надається за умовами обов’язкового медичного страхування, передбачається Єдиною програмою ОМС, яку розробляє Міністерство охорони здоров’я і затверджує Уряд.

Застраховані особи можуть скористатися швидкою, первинною, амбулаторною (спеціалізованою), стаціонарною, а з 2012 року і паліативною допомогою. Це означає, що застраховану особу безкоштовно повинен консультувати сімейний лікар (у разі необхідності — безпосередньо на дому) та інші фахівці, до яких він спрямовується. Це ж стосується і викликів швидкої допомоги, безкоштовних аналізів і процедур, які «входять» у страховку. Поліс ОМС покриває 10-денне перебування в лікарні, а якщо пацієнт перебуває там понад 10 днів, він повинен самостійно придбати й оплатити всі необхідні ліки для лікування.

Водночас існує список ліків, які мають надаватися людям безкоштовно. Нині Національна компанія медичного страхування компенсує понад 700 комерційних найменувань ліків (90 міжнародних назв). Приміром, дітям до 5 років безкоштовно видаються антибіотики, жарознижуючі на основі парацетамолу, панкреатин, субтил тощо. Вагітним безкоштовно видають препарати заліза, фолієву кислоту та мультивітамінні комплекси.

Де плюси, там і мінуси

Запровадження страхової медицини в Молдові призвело до збільшення кількості та поліпшення якості медичних послуг, а також до підвищення оплати праці медичних працівників.

За оцінкою фахівців Expert-Grup, система ОМС, впроваджена у Молдові, має такі переваги як швидкий доступ широких верств населення до медичних послуг, надання гарантованого захисту для соціально вразливих верств, значне охоплення Єдиною програмою медстрахування спектра медичних послуг і лікарських засобів. Водночас, не обійшлося без проблем — кошти фонду витрачаються неефективно, у закладах охорони здоров’я практикуються неформальні виплати. Приблизно половина вартості послуг закладів покривається за рахунок коштів фонду ОМС, інша надається населенню у вигляді прямих платних послуг. Відсутні точні розрахунки обсягу та вартості лікарняних послуг, а також грамотна мотивація медперсоналу — ці та інші недоліки (перелік яких може продовжити кожен громадянин країни, котрий бодай один раз мав справу з громіздкою і неповороткою системою) стримують розвиток медобслуговування в країні в цілому.

Тому в Молдові розглядається питання щодо запровадження моделі державно-приватного партнерства, яка стала б доповненням до діючої системи ОМС. Частково її можна назвати накопичувальною, адже її суть у тому, що держава обмежує розмір річного обсягу внесків до фонду ОМС, а внески від доходів, що перевищують встановлений обсяг, пропонується використовувати для факультативного страхування свого здоров’я чи здоров’я близьких людей у приватній страховій компанії. Ці внески також можна акумулювати на спеціальному рахунку застрахованої особи.

Нині у Молдові тривають реформи в системі надання медичної допомоги. Головним їх напрямком є оптимізація мережі стаціонарів та поліпшення якості медичної допомоги, а також завершення впровадження стандартів медичної допомоги згідно з програмами медичного страхування і програмами державних гарантій.

Розвиток системи ОМС супроводжується системними змінами, врегульовуються питання забезпеченості та фінансування, підвищення рівня оплати праці медичних працівників, відбувається комплексне функціональне й адміністративне регулювання галузі. Увесь цей комплекс реформ, сподіваються у Молдові, допоможе досягти бажаного результату.