КОКи: поговорим о преимуществах, рисках и мифах

Комбинированные оральные контрацептивы (КОК) сегодня относятся к самым изученным классам лекарств в мире. Однако, как и любые другие ЛС, у них есть свои показания и противопоказания, свои преимущества и риски. К тому же некоторые мифы относительно КОКов оказались очень живучими.

Обо всем этом ThePharmaMedia расспросила врача-гинеколога, эндокринолога высшей категории, к. мед. н. Наталью Константиновну СИЛИНУ.

Что такое КОКи и как они работают

Что такое комбинированная оральная контрацепция?

– КОК – это противозачаточные таблетки. Гормональная контрацепция существует и в других формах: средства, имплантируемые под кожу или внутриматочно (пластыри, спирали), инъекции прогестерона или таблетки, содержащие только прогестерон.

Однако наиболее распространенным видом гормональной контрацепции на сегодняшний день являются именно КОК, ведь при правильном применении их эффективность превышает 99%.

КОК содержит аналоги женских гормонов эстрогена и прогестагена в различных комбинациях, производимых желтым телом после овуляции.

Принцип их действия – блокировка овуляции. КОК препятствует созреванию фолликула и тот остается в яичнике в фазе сна. Кроме того, происходит сгущение слизи в цервикальном канале, что не позволяет сперматозоиду проникнуть в яйцеклетку. Даже если женщина забывает принять таблетку, и овуляция произошла, оплодотворившаяся яйцеклетка все равно не сможет прикрепиться, поскольку противозачаточные препараты истончают слизистую матки.

Таким образом, КОК работают в трех направлениях одновременно:

• угнетают овуляцию;

• сгущают слизь шейки;

• изменяют толщину эндометрия, препятствуя имплантации.

Конечно же, все эти процессы обратимы. В течение нескольких менструальных циклов после отмены контрацептива восстанавливается эндометрий, овуляторная функция и нормальная консистенция слизи в цервикальном канале.

Не вредно ли блокировать овуляцию?

– Это временная стратегия, она никак не вредит женскому организму. Даже наоборот! Доказано во многих исследованиях, что длительное использование КОК является профилактикой рака яичников и эндометрия.

Дело в том, что свойства КОК защищают яичник от травмирования, которое происходит каждый раз, когда оплодотворенная яйцеклетка выходит, она нарушает эпителиальный слой яичника. А сегодня известно, что именно на измененном (травмированном) эпителии возникает рак.

Дополнительные преимущества КОК

КОКи назначают только для предотвращения беременности?

– Нет. Согласно рекомендациям FSRH, ACOG и других международных профессиональных обществ, КОК широко используются для лечения и контроля различных гинекологических состояний:

• болезненные менструации: КОК уменьшают продукцию простагландинов и снижают интенсивность боли;
• обильные менструальные кровотечения: КОК могут уменьшить кровопотери на 40–70%;
• эндометриоз: КОКи помогают контролировать боль и снижают риск рецидивов симптомов;
• предменструальное дисфорическое расстройство: некоторые режимы КОК оказывают положительное влияние на психоэмоциональные симптомы;
• при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ): КОК используют для:

— нормализации цикла;

— лечение акне;

— уменьшение проявлений гирсутизма.

К сожалению, вылечить СПКЯ невозможно. Но если женщине с СПКЯ нужна оральная контрацепция, врач может ее назначать, параллельно работая над нормализацией уровней холестерина в крови и преодолением инсулинорезистентности.

КОКи: побочные эффекты

Много ли у КОК побочных эффектов?

– Абсолютно все, что вы принимаете во внутрь (а тем более, лекарство), может иметь как полезное, так и наоборот воздействие на организм. Это касается не только лекарственных средств, но и витаминов, биодобавок и т.п. Риск нежелательного побочного действия всегда есть. И именно поэтому любые лекарства должен прописывать врач, который не только подберет препарат, но и объяснит, как свести к минимуму риски появления нежелательных побочных эффектов.

При использовании КОК могут возникать такие побочные реакции, как:

- тошнота (в первые три месяца применения);

- нагрубание молочных желез;

- мажущие кровянистые выделения (в первые три месяца);

- снижение либидо (редко);

- мигрени (при наличии склонности);

- истощение слизистых вульвы и вагины (нечасто, при длительном приеме ЛС с низким уровнем эстрогена).

Но хочу вновь заметить, что эти побочные эффекты могут возникать, но при правильно подобранном КОК чаще всего удается их избежать.

Вызывают ли КОК молочницу?

– Сами по себе эти препараты не вызывают кандидоз (молочницу). Но такая реакция может быть у женщин, которым препарат был подобран неправильно – с недостаточным уровнем эстрогена (для этой конкретной пациентки). Ведь при недостаточности женских половых гормонов истончается слизистая и на ней активируется условно патогенная флора.

Как КОК влияют на волосы – способствуют их выпадению или наоборот?

– Если выпадение волос у женщины связано с повышенным уровнем мужских гормонов, то КОК остановит выпадение волос. Ведь КОКи, как мы уже упоминали, содержат синтетические аналоги эстрогена и прогестинов (дроспиренон, дезогестрел, гестоден), обладающих антиандрогенным эффектом. То есть, они блокируют мужские гормоны, а не добавляют их.

Именно поэтому КОК часто назначают для лечения акне, жирной себореи и гирсутизма (роста волос на лице). Они делают кожу чище, а волосы на голове гуще, уменьшая их выпадение по андрогенному типу.

Кроме того, существует множество других причин выпадения волос. Поэтому истинную причину важно выяснить, обратившись к врачу-трехологу.

Женщин часто волнует рост «нежелательных волос». Этот миф сопутствует гормональной контрацепции со дня её появления. Но, во-первых, и тогда это было, строго говоря, не побочным действием КОКов или других гормональных противозачаточных, а следствием ошибок их назначения – дозировка, режим и продолжительность приема и т.д. На сегодняшний день все происходит с точностью до наоборот: стабильный уровень эстрагенов, поддерживать который помогают КОК, обеспечивает хорошее состояние кожи и волос.

Способствуют ли противозачаточные повышению веса?

– Современные гормональные контрацептивы не имеют такого побочного эффекта. Другое дело, если метаболизм женщины был нарушен, то на фоне КОК, скорее всего, вес может увеличиться. Но и это удается контролировать с помощью правильного подбора препаратов для контрацепции.

Могут ли КОК способствовать возникновению новообразований, в частности злокачественных?

– На самом деле обследование, назначаемое женщине перед приемом КОК, преследует цель в т.ч. исключить гормональные факторы, которые могли бы спровоцировать развитие злокачественных опухолей, в частности гормонозависимых.

Но страх возникновения онко – это одна из самых веских причин, по которой женщины боятся КОК. На сегодняшний день уже точно известны причины возникновения рака шейки матки – его провоцируют канцерогенные штаммы папилломовируса человека, но в других видах гинекологических онкозаболеваний такой однозначности нет.

Хотя известно, что правильно подобранные КОК могут быть наоборот профилактикой развития фиброаденом в молочной железе, миомы, кист яичников и полипов эндометрия.

Если у женщины уже имеется, например, эндометриоз, КОК все равно можно назначать, но по иной схеме – 24 х 4 (24 дня принимаем, 4 дня перерыва).

Итак, в целом, правильное использование КОК является скорее профилактикой рака тела матки и яичников. Но ученые сегодня отмечают незначительно повышенный риск развития рака шейки матки и молочной железы.

При этом в отношении рака груди подчеркивается, что из когорты пациенток с раком МЖ невозможно выделить женщин с такими факторами риска как: ожирение, курение и потребление алкоголя.

Ведь известно, что наиболее мощными факторами риска возникновения рака МЖ, кроме генетики и семейного анамнеза, являются именно ожирение (особенно после наступления менопаузы), злоупотребление алкоголем, курение, депривация сна (из-за ночных рабочих смен, стресса и т.п.).

Нужно ли проходить гормональное обследование перед приемом КОК?

– Этот вид контрацепции должен назначить врач и он примет решение о периодичности рутинных обследований и целесообразности определения гормонального статуса пациентки исходя из ее индивидуальных особенностей (возраст, количество беременностей, завершившихся/не завершившихся деторождением, длительность приема КОК или других гормональных контрацептивов).

Конечно, я, как врач гинеколог-эндокринолог, всегда стараюсь достичь гармонии гормонального фона женщины. Если что-то из анамнеза пациентки или клинической картины настораживает, то, безусловно, необходимо выяснять причины этого дисбаланса.

Кому противопоказаны КОК?

– Современные рекомендации WHO MEC (Medical Eligibility Criteria – глобальный перечень рекомендаций ВОЗ, определяющий безопасность и допустимость использования различных методов контрацепции в зависимости от состояния здоровья и индивидуальных особенностей пациента) подчеркивают: большинство здоровых женщин репродуктивного возраста могут безопасно использовать КОК.

Однако существуют состояния, при которых эстрогенные препараты не рекомендуются. Именно поэтому самостоятельное назначение КОК нежелательно.

Абсолютные противопоказания

• венозный тромбоз или тромбоэмболия;
• перенесенный инсульт;
• ишемическая болезнь сердца;
• тяжелая артериальная гипертензия;
• мигрень с аурой;
• активный рак молочной железы;
• тяжелые заболевания печени;
• курение после 35 лет.

Требуют индивидуальной оценки

• ожирение;
• сахарный диабет;
• послеродовой период;
• семейный анамнез тромбозов;
• некоторые сердечно-сосудистые заболевания.

КОКи с позиции гатроэнтерологических рисков

Какие риски для ЖКТ могут возникать при длительном приеме КОК?

– КОК не рекомендуется использовать при: гепатоцеллюлярной аденоме (сохраняется риск кровотечения и злокачественной трансформации), циррозе печени и холестазе (ЖКК).

Лучше использовать в таких случаях более безопасные альтернативы: прогестиновые методы, внутриматочные системы и барьерные методы (презервативы).

Также КОК следует избегать женщинам с любыми структурными поражениями печени.

Можно рассматривать прием КОК при лёгком течении вирусного гепатита B, C или перенесенным гепатитом, однако лучше воспользоваться альтернативными методами контрацепции. (EASL, Clinical Practice Guidelines 2023).

Таким образом, современные КОК – это хорошо изученный класс препаратов, позволяющих не только эффективно контролировать репродуктивную функцию, но и помогать в лечении ряда гинекологических заболеваний, профилактировать риски возникновения тяжелых осложнений и в целом улучшать качество жизни женщин.

Однако назначение КОК должно основываться на оценке индивидуальных рисков в соответствии с критериями WHO MEC и современными международными рекомендациями. Лучшим способом борьбы с «гормонофобией» остается не отрицание рисков, а открытый разговор на основе доказательств, а не мифов.