На сегодняшний день клиницисты имеют немало вариантов для лечения инфекций у женщин, которые находятся в разном периоде гестации.
Согласно презентации, представленной членами Американской академии дерматологии, в лечении беременных женщин с инфекциями кожи – бактериальными, вирусными и грибковыми – можно безопасно применять ряд местных и системных препаратов. В то же время специалисты должны использовать некоторые лекарственные средства с осторожностью, или избегать их вообще.
Спикер, доктор Дженни Мурасе из медицинской группы Фонда Пало-Альто, длительно специализирующаяся на изучении безопасности фармакотерапевтических средств, применяемых в дерматологии, предоставила следующие рекомендации по лечению гнойных инфекций у беременных
· Импетиго. Лечение первой линии – местный мупироцин, пероральные цефалоспорины первого поколения и диклоксациллин перорально.
· Флегмона. Рекомендуемые методы лечения: пенициллин перорально или внутривенно, пероральные цефалоспорины первого поколения и диклоксациллин перорально.
· Метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA). Клиндамицин является препаратом первого ряда, но назначение антибиотикотерапии зависит от бактериальной культуры и чувствительности.
· Абсцессы. Рекомендуется разрез и дренаж.
«Каждый раз, когда мы ведем пациентку во время беременности, мы стремимся применять немедикаментозные методы лечения, насколько это возможно. Необходимости в антибиотиках нет, если только абсцесс не превышает 5 см или он больше 2 см с эритемой вокруг абсцесса», — отметила Мурасе.
Инфекции общего характера
Относительно использования антибиотиков для лечения распространенных инфекций, например, если у пациента с атопическим дерматитом имеется вторичная кожная инфекция, Мурасе рекомендует пероральную антибиотикотерапию пенициллином как первую линию, цефалоспоринами первого поколения или диклоксациллином. Для терапии второй линии применяют эритромицин, который она считает лучшим макролидом перед азитромицином и кларитромицином.
При этом дерматолог напомнила о повышенном риске дефектов межпредсердной/желудочковой перегородки и пилоростеноза, связанных с применением эритромицина во время первого триместра беременности. К тому же эстолат эритромицина повышает риск гепатотоксичности, тогда как основа эритромицина и этилсукцинат эритромицина нет.
Сульфаниламиды – препараты второй линии в третьем триместре. Если возникла необходимость применять их в первом триместре, следует убедиться, что лечение дополнено эффективными дозами фолиевой кислоты (по крайней мере 0,5 мг/сут). В предродовом периоде сульфаниламиды противопоказаны, поскольку создают риск развития гемолитической анемии, гипербилирубинемии и билирубиновой энцефалопатии.
Комбинация триметоприм/сульфаметоксазол – выбор второго ряда (из-за риска низкого веса при рождении и недоношенности), применяемых при осложненных инфекциях. Еще один вариант второй линии: хинолоны, а наиболее исследованные из которых в условиях беременности – ципрофлоксацин и норфлоксацин.
Мурасе также добавила, что дерматологи могут быть удивлены, узнав, что тетрациклины считаются терапией второй линии до 14 недель гестации – учитывая плохую репутацию тетрациклинов в контексте беременности. Однако после этого срока они противопоказаны из-за угнетения остеосинтеза и гепатотоксичности.
Грибковые инфекции
Что касается грибковых инфекций, то в таких случаях препаратом первого выбора является клотримазол, применяемый для местного лечения трихофитий (tinea corporis), за ним идет миконазол и затем – кетоконазол. Есть ограниченные данные по местному применению во время беременности тербинафина, нафтифина и циклопирокса, однако, как считает Мурасе, они, вероятно, безопасны.
Также есть ограниченные данные по использованию этих препаратов для местного лечения кандидоза во время беременности. Нистатин безопасен, но он менее эффективен, чем другие варианты. Другие варианты включают клотримазол, миконазол и кетоконазол.
Для местного лечения разноцветного (отрубевидного) лишая во время беременности с осторожностью применяют клотримазол или миконазол. На более распространенных участках применяют мыло с пиритионом цинка или мыло с перекисью бензоила. При этом Мурасе рекомендует соблюдать осторожность при использовании сульфида селена, поскольку отравление этим веществом было связано с выкидышами.
Под запретом
Что касается системной противогрибковой терапии, то во время беременности следует избегать флуконазола, кетоконазола и итраконазола из-за риска краниосиностоза, развития врожденных пороков сердца и аномалий скелета. Не рекомендуется во время беременности и гризеофульвина.
Впрочем, Мурасе цитирует источник, описывающий случай лечения флуконазолом дрожжевой инфекции у пациентки, которая не догадывалась о своей беременности; это исследование не выявило повышенного риска врожденных пороков развития во время приема флуконазола в течение первого триместра.
Вирусные инфекции
Для лечения простого герпеса лучшим выбором указывается ацикловир. «Вероятно, безопасны» фамцикловир и валацикловир, но Мурасе не рекомендует применять их во время беременности.
По ее словам, из-за отсутствия данных при лечении вируса папилломы человека у беременных следует избегать подофиллокса, кантаридина и имиквимода. Дерматолог добавила, что подофилокс вообще очень опасен во время беременности, поскольку его применение связывают со смертью матери и плода, а также пороками развития. Средством выбора для лечения вируса папилломы человека у беременных является жидкий азот.
Для лечения острых кондилом разрешена трихлоруксусная кислота, являющаяся в этих условиях препаратом выбора. Считается безопасным ограниченное применение салициловой кислоты.