- Категория
- Лекарства
Helicobacter pylori: новые подходы к лечению в руководстве Американской коллегии гастроэнтерологии
- Дата публикации
- Количество просмотров
-
313
Шеф-редактор thePharmaMedia
Helicobacter pylori – причина одной из наиболее распространенных в мире бактериальных хронических инфекций человека.
В последнее время стандарты диагностики и лечения хеликобактерной инфекции значительно изменились, и это отражено в недавно опубликованном клиническом руководстве Американского колледжа гастроэнтерологии (ACG). Документ содержит ряд новых рекомендаций, основанных на научных доказательствах и должен изменить клинический подход к лечению этой распространенной инфекции.
Helicobacter pylori: кого обследовать и лечить?
Основные заболевания, вызванные H. pylori: язвенная болезнь, В-клеточная лимфома маргинальной зоны, аденокарцинома желудка и диспепсия. Дополнительные связи были проведены с идиопатической тромбоцитопенической пурпурой и железодефицитом, которому не удалось найти других объяснений.
Новые данные свидетельствуют о том, что пациенты, длительно принимающие нестероидные противовоспалительные препараты, включая низкие дозы аспирина, более восприимчивы к хеликобактерной инфекции.
Руководство ACG также рекомендует проверять лиц с повышенным риском развития аденокарциномы желудка (например, имеющих аутоиммунный гастрит, предраковые состояния в данный момент либо в анамнезе, либо родственников первой линии с раком желудка), а также членов семьи пациентов с положительным несерологическим результатом теста на H pylori.
Тем, кому показана диагностика, при обнаружении инфекции следует предложить лечение. Эти пациенты также должны пройти оценку эффективности лечения; соответствующий анализ -
- уреазный дыхательный тест
- тест на фекальный антиген
- или биопсия желудка
– должкн быть проведен по крайней мере через 4 недели после окончания терапии.
Поскольку ИПП может привести к ошибочно-отрицательным результатам двух первых тестов, их прием следует прекратить за 2 недели до проведения любого из двух анализов.
Новый стандарт лечения хеликобактерной инфекции: основные данные
Клиническая установка ACG предлагает клиницистам, занимающимся диагностикой и лечением H pylori, новые стандарты.
Пациентам с инфекцией H pylori рекомендуется пройти лечение в течение 14 дней. Некоторые предварительно подготовленные фасовки препаратов, применяемых для лечения Helicobacter pylori (например, Pylera, содержащий висмут + метронидазол + тетрациклин) принимаются по схемам, которые продолжаются всего 10 дней, и сейчас считаются неадекватными.
В руководстве указано, что количество препаратов, которые ранее использовались для лечения Helicobacter pylori, значительно возросло, однако ко многимиз них у бактерии развилась антибиотикорезистентность. В Северной Америке показатель резистентности варьируется от 32% для кларитромицина, 38% для левофлоксацина и 42% для метронидазола. При этом для амоксициллина он составляет 3%, для тетрациклина – 1%, для рифабутина – вообще 0,2%.
Следовательно, следует избегать схем терапии хеликобактерной инфекции, содержащих кларитромицин и левофлоксацин, пациентам, ранее не получавшим лечение, если только это не назначено по результатам культуральных или молекулярных тестов на чувствительность. Отмечается, что мутации, ответственные за резистентность как к кларитромицину, так и левофлоксацину, можно обнаружить с помощью анализа образца кала.
Спасательные схемы, содержащие кларитромицин или левофлоксацин, следует применять только при подтверждении чувствительности к этим антибиотикам.
Поддержка угнетения внутрижелудочной кислоты – ключ к эрадикации Helicobacter pylori: поскольку повышенный внутрижелудочный рН делает микроорганизм более чувствительным к бактерицидным средствам. Высший внутрижелудочный рН также способствует стабильности кислотолабильных антибиотиков, к которым относятся кларитромицин и амоксициллин, таким образом увеличивая внутрижелудочную концентрацию этих антибиотиков, что, в свою очередь, может повлиять на успех лечения Helicobacter pylori.
В этой связи не рекомендуется применять антагонисты H2-рецепторов, поскольку они не могут обеспечить достижение надлежащей кислотной супрессии. Эффективная двойная терапия: калий-конкурентным блокатором кислоты онопразаном (20 мг) или высокими дозами ингибитора протонной помпы (ИПП) плюс амоксициллин, применяемый дважды в день, хотя этот вывод основывается на ограниченных доказательствах.
Helicobacter pylori: лечение наивных пациентов
Пациенты, ранее не получавшие лечения, не имеют аллергии на пенициллин и которым не была проведена проверка на чувствительность к антибиотикам, руководство предлагает сильнейшую рекомендацию – квадротерапию с висмутом: ИПП + субцитрат или субсалицилата висмута + тетрациклин + метронидазол.
Руководство ACG также дает условные рекомендации, основанные на доказательствах низкого и среднего качества, по использованию схем:
- на основе омепразола, амоксициллина и рифабутина;
- двойной схемы с онопразаном и амоксициллином;
- и тройного режима с онопразаном, кларитромицином и амоксициллином
Клиницисты могут заменить тетрациклин доксициклином с учетом доступности или стоимости лекарства, а также могут назначить метронидазол в меньших дозах, чем рекомендовано (1,5-2 г/день), чтобы уменьшить побочные эффекты. Впрочем, обе модификации ассоциируются с более низкими показателями эрадикации H pylori и не рекомендуются.
Руководство также акцентирует внимание на отсутствии высококачественных данных, подтверждающих целесообразность применения пробиотиков в таких условиях.
Пациенты, которые ранее лечились от хеликобактерной инфекции
Квадротерапия с висмутом является оптимальным подходом для предварительно леченных пациентов с персистирующей инфекцией H pylori, ранее не получавших такую схему. Однако эта рекомендация расценивается как условная, поскольку основывалась на доказательствах низкого качества.
Руководство ACG содержит другие условные рекомендации для пациентов с устойчивой хеликобактерной инфекцией, которые уже проходили лечение, в том числе получали квадротерапию с висмутом.
Для таких пациентов рекомендуется рассмотреть возможность использования
- тройной терапии на основе ИПП (от стандартной до двойной дозы), амоксициллина и рифабутина
- тройной терапии на основе стандартной дозы ИПП, левофлоксацина плюс амоксициллин или метронидазол.
Хотя значительные пробелы в доказательной базе не позволили авторам предоставить формальные рекомендации, среди предложенных спасательных схем для этих пациентов они указали
- трипл-терапию на основе калий-конкурнтного блокатора кислоты: онопразан, кларитромицин и амоксициллин
- и двойную терапию высокими дозами онопразана (20 мг) или ИПП (двойная доза) плюс амоксициллин.