Плюсы и минусы ранней антикоагулянтной терапии при тяжелом инсульте с фибрилляцией предсердий: практика европейских неврологов

Во время голосования, предшествовавшего обсуждению этой темы, 77% проголосовали за раннюю терапию антикоагулянтами, в то время как 23% высказались против.

Ответ на эту головоломку, в сущности, сводится к тому, какую чистую пользу получит конкретный пациент от любой из стратегий.

Ранняя пероральная антикоагулянтная терапия – мнения за и против

«Мы боимся рецидива ишемии [если мы не начнем давать пероральные антикоагулянты вовремя], но, с другой стороны, если мы это сделаем, мы рискуем геморрагической трансформацией (ГТ) и особенно внутричерепным кровоизлиянием (ВЧК)», — признал доктор Урс Фишер, профессор неврологии университетской больницы Базеля (Швейцария), все же выступивший в пользу ранней антикоагуляции.

Тем не менее, повторный ишемический инсульт менее тяжел, чем ВЧК, отметил спикер.

Фишер подробно проанализировал литературу в этой области, прежде чем пришел к выводу, что нет никаких причин откладывать антикоагулянтную терапию людям с острым ишемическим инсультом и фибрилляцией предсердий (ФП).

Оппонентом Фишера выступила доктор Зузана Гдовинова, невролог из университетской клиники Луи Пастера при Университете Шафарика (Кошице, Словакия).

«Я не буду говорить о незначительных или умеренных инсультах, поскольку здесь нет ничего предостерегающего от раннего лечения, но при больших инсультах останавливает страх перед кровотечением», — сказала Гдовинова.

Она противопоставила мир клинических исследований с центрами передового опыта по инсульту и реальный мир, в котором небольшие больницы озабочены возможными осложнениями, поэтому обычно начинают пероральную антикоагулянту терапию (ПОАТ) позже.

По сути, клиническое решение сводится к лечению отдельного человека, сказала Гдовинова.

«Мы знаем, что в реальной жизни мы лечим пожилых пациентов [которых часто исключают из клинических испытаний], и они имеют более высокий риск [чем младшие пациенты] из-за сопутствующих заболеваний и полипрагмазии. Поэтому я считаю, что это группа [пожилые пациенты], с которой мы должны быть очень осторожны, принимая решение о раннем ПОАО», — добавила специалист.

Глава сессии доктор Анита Арсовская, руководитель отделения неотложной неврологии университетской клиники Университета Св. Кирилла и Мефодия (Скопье, Северная Македония), согласилась со словацкой коллегой и поддержала идею индивидуального подхода.

«Нам нужно иметь больше деталей о наших пациентах, и в будущем мы должны разработать более сфокусированные рекомендации, основанные на том, является ли инсульт тяжелым или нет, есть ли ГТ и т.д.», — сказала Арсовская.

Она считает, что текущая практика, применяемая в большинстве инсультных центров и заключающаяся в назначении пероральных антикоагулянтов

• через 3 или 4 дня после незначительного инсульта,
• 6 или 7 дней после среднего инсульта
• и до 14 дней после тяжелого инсульта,

будет постепенно отменена.

На основе доказательной медицины: результаты исследований, которые сравнивали разные ПОАТ

Фишер обобщил новейшую литературу в этой области, начиная с исследования TIMING, которое изучало раннюю или отсроченную ПОАТ без антагонистов витамина К после острого ишемического инсульта с ФП у пациентов из Шведского реестра инсультов.

В TIMING 880 участников были случайным образом распределены в группы

• ранней ПОАТ (в течение 4 дней после инсульта – 450 пациентов
• или отсроченной ПОАТ (5-10 дней после инсульта) – 438 пациентов

Выбор антикоагулянта оставался по усмотрению врача.

Первичной конечной точкой избрали сочетание повторного ишемического инсульта, симптоматического ВЧК или смертности от всех причин через 90 дней.

Численно низкие показатели ишемического инсульта и смерти, а также отсутствие симптоматического ВЧК, полученные в TIMING, свидетельствуют о том, что раннее начало ПОАО было безопасным и следует рассматривать для профилактики острого вторичного инсульта у соответствующих пациентов.

ʼВ исследовании TIMING было сделано удивительное открытие: ни один пациент не пострадал от симптоматического ВЧКʼ, — отметил Фишер.

Далее он привел рандомизированное контролируемое исследование ELAN, включавшее чуть более 2000 пациентов с острым ишемическим инсультом и ФП.

В ELAN группе ранней ПОАТ антикоагулянты назначали в течение 48 часов после незначительного или умеренного инсульта, тогда как пациенты с тяжелым инсультом получали на 6-7 день. Альтернативную стратегию позднего лечения начинали на 3–4 день после незначительного инсульта; 6-7 день после инсульта средней тяжести; или на 12, 13 или 14 день после большого инсульта.

Результаты ELAN показали, что ПОАТ можно безопасно начинать гораздо раньше, чем это обычно делают в современной клинической практике: раннее начало лечения антикоагулянтами не было связано с повышенным риском ВЧК, а скорее связано с меньшим уровнем ишемических событий.

«Нет причин откладывать прямое лечение пероральными антикоагулянтами у этих пациентов. Раннее начало лечения, вероятно, лучше [для уменьшения ишемических событий] и вряд ли нанесет вред», — заключил Фишер, являвшийся одним из исследователей в ELAN.

Плюсы и минусы ранней антикоагулянтной терапии при тяжелом инсульте с ФП: вопросы остаются

Однако Фишер признал, что на эту тему остается несколько вопросов без ответа. Например, когда начинать прием пероральных антикоагулянтов пациентам с тяжелым инсультом, особенно тем, кто имеет определенные факторы риска? Или когда восстанавливать ПОАТ у пациентов с геморрагической трансформацией или ВЧК.

Анализ ELAN, недавно опубликованный в JAMA Neurology, пытался ответить на первый вопрос, показав, что «во всех группах по объему инфаркта было количественно меньше первичных окончательных событий [комбинации рецидива ишемического инсульта, симптоматичного ВЧК, экстракраниального кровотечения, системной эмболии или сосудистой смерти в течение 30 дней] среди тех, кому назначали раннюю антикоагулянтную терапию».

Кроме того, было показано, что пациенты с большим инсультом могут иметь наибольшую пользу от ранней ПОАТ, с количеством пролеченных больных равно вылеченным 30 (т.е. индекс потенциальной пользы) и низким риском симптоматического ВЧК.

Следовательно, следующий вопрос состоит в том, можно ли побуждать к назначению раннего ПАО в течение 48 часов после большого инсульта.

ʼМы не хотели начинать [ее] рано, поскольку думали, что можем убить пациентовʼ, — пояснил Фишер, пообещав вскоре опубликовать больше данных о перезапуске ПОАТ после кровотечения.

Цель этого исследования заключалась в том, чтобы оценить, изменяла ли наличие ГТ на визуализации безопасность раннего или позднего начала ПОАТ. Также были получены результаты у пациентов с разными подтипами ГТ: геморрагическим инфарктом (ГИ) типов 1 и 2 и паренхиматозным кровоизлиянием (ПК) 1 и 2 типов.

ʼРезультаты не показывают существенную гетерогенность эффекта лечения или проблемы с безопасностью между пациентами с ГТ и без негоʼ, — сказал Фишер. Однако, добавил он, был один тревожный сигнал: у пациентов с ПК ранняя ПОАТ увеличивала риск неблагоприятного 90-дневного функционального результата с вероятностью 25%.

Ключевой вывод, сказал Фишер, состоит в том, что ʼпри ГТ типов 1 и 2 нет причин откладывать прием пероральных антикоагулянтов у пациентов с острым ишемическим инсультом и ФПʼ. В то же время, по его словам, у пациентов с ПК1 следует применять индивидуальную оценку пользы и риска, а у пациентов с ПК2 следует избегать раннего начала приема пероральных антикоагулянтов.

Обсуждая ELAN, Гдовинова, для которой наибольшая проблема ПОАТ при большом инсульте – риск кровотечения, отметила значение тщательной интерпретации данных нейровизуализации в клинической практике, «поскольку результат влияет на будущее лечение».

*Другие исследования на эту тему: NASPAF-ICH, ENRICH-AF, ASPIRE, PRESTIGE-AF, STATICH, A3ICH і STROKECLOSE.

so-START і APACHE-AF — результаты были «неубедительными».