Забота о здоровье. Доказательный подход

Об этом thePharmaMedia расспросило Павла КОЛЕСНИКА, семейного врача высшей категории, кандидата медицинских наук, заведующего кафедрой семейной медицины и амбулаторной помощи, доцента, директора учебно-тренингового Центра семейной медицины и доврачебной помощи медицинского факультета №2 Ужгородского Национального университета, первого украинца – обладателя награды «5-звездночный семейный врач WONCA Европы» (Европейской ассоциации семейных врачей) в 2023 году.

Профилактика – инструмент, которым нужно овладевать

Актуальны ли профилактические осмотры в условиях войны?

— С первых дней войны мы принимаем пациентов, переехавших из разных уголков Украины (это т.н. вынужденно перемещенные лица, ВПЛ). Сначала, конечно, люди обращались в связи с острыми состояниями или обострениями хронических болезней. Так что первый год войны семейному врачу действительно было не до скрининга и профилактики. Необходимо было справиться с теми насущными проблемами с в разы выросшим потоком пациентов.

Но потом многие из этих людей прописались и осели в Ужгороде, а затем выбрали семейного врача для себя и своих детей, а врачи приобрели опыт работы в экстремальных условиях, разобрались, наработали свои алгоритмы и теперь имеют возможность планировать профилактические мероприятия.

Ведь, во-первых, профилактика – одно из основных направлений работы семейного врача, а во-вторых – действенный инструмент, позволяющий избежать коллапса медицинской системы.

Полный чекап здоровья, которые предлагают частные клиники может считаться скринингом?

— Нет, на самом деле – это фейк, не учитывающий ни особенностей пациента, ни современных гайдлайнов, а преследующий лишь одну цель — получение большей прибыли от неопытного населения.

Следует также осознавать вред от самоназначаемых скринингов «на всякий случай». Они ничем не помогут, а вот навредить способны. Некоторые обследования напрямую вредят здоровью (ионизирующее облучение во время КТ или рентгенографии и т.п.), другие – косвенно.

К последнему, безусловно, относится гипердиагностика с использованием ненужных диагностических процедур «с профилактической целью» — все эти ежегодные общие анализы крови, кала на гельминты, периодические УЗИ органов брюшной полости, молочной железы без показаний и т.п. Все это может приводить не только к повышению тревожности, новым ненужным обследованиям и безответственному самолечению, гипердиагностика побуждает человека действовать: модифицировать свою жизнь, изменяя диету, увеличивая физические нагрузки, а иногда и принимая определенные лекарства «для профилактики развития заболевания». Этим, к сожалению, грешат обыватели, а медицинские частные заведения часто еще поощряют.

Какими должны быть профилактические осмотры с позиции доказательной медицины?

— Прежде всего, следует забыть о профосмотрах, которые существовали раньше, когда все люди трудоспособного возраста получали одинаковый для всех набор обследований: общий анализ крови, флюорографию, электрокардиографию, гинеколог – женщинам, а мужчинам – осмотр простаты у уролога.

Сегодня существует четкая научная стратегия по поводу того: кому, когда, как и с какой периодичностью нужно посещать врача. «Золотым стандартом» во всем мире считают скрининг. Система скрининга предусматривает определенные обследования, обладающие доказательной эффективностью, точностью и способностью выявить то или иное заболевание у клинически бессимптомных лиц.

Скрининг нужно проходить с определенной периодичностью неодинаковой для разных категорий пациентов. Они отличаются по возрасту, полу, профессиональной принадлежности и т.д.

Другими словами, «универсальной» системы, по которой каждый человек должен проходить «систематические профилактические осмотры» не существует. Ведь все люди разные не только по возрасту, полу, расе, но и по имеющимся факторам риска.

Собственно, скрининг – это американская система, которую сегодня успешно используют прогрессивные системы здравоохранения Израиля, Великобритании, Канады и другие.

Мы провели собственное исследование, в котором сравнили американскую систему скрининга с таковыми еще в 30 развитых европейских странах. Оказалось, что все успешные скрининговые системы схожи между собой и американской системой. Поэтому можно считать, что эта система в известной степени универсальна. В Украине такая пока не имплементирована.

Эту систему можно внедрять на локальном уровне?

– В Украине, к сожалению, нет государственной программы скрининга, но есть Программа медицинских гарантий, в которую входит гарантированный диагностический минимум для населения. В общем, мы пока должны принимать во внимание программы скрининга развитых стран.

Существуют различные системы скрининга: по полу, возрасту, группам риска и т.д. Но есть универсальные, ведь всем взрослым важно контролировать АД, сахар в крови, липиды и ИМТ. 

Поэтому разработан, например, скрининг на гипертонию (АГ — основная «убийца» нашего населения), который включает:

• контроль АД (АД),
• проводится периодически, начиная с 18 лет до конца жизни,
• периодичность зависит от выявленных показателей у конкретного человека:
• при показателях, ближе к верхней границе нормы (норма АД <130/85 мм рт. ст.), необходимо повторять контроль АД с периодичностью раз в год,

а) если показатели ближе к нижней границе нормы, контроль проводится раз в два года,

б) при подтверждении диагноза «гипертония» необходимо спланировать еще скрининг сопутствующих заболеваний, в частности ожирения, дислипидемии, сахарного диабета и т.д.

Скрининг ожирения (главного «помощника» гипертонии) включает в себя расчет Индекса массы тела (ИМТ), окружности талии. Начинать его нужно с детского возраста, но у детей и подростков (от 2 до 20 лет) ИМТ не работает, для них применяют сравнение среднестатистического соотношения квадрата роста к весу у детей аналогичного возраста и пола. Диапазон нормальных показателей определяют в периодических исследованиях ВОЗ в разных странах, а затем вносятся в перцентильные таблицы.

Можно упростить задачу, воспользовавшись калькулятором на украинской платформе ЗнаЇмо. 

NB! Сам по себе результат ваших расчетов – лишь один из критериев оценки состояния здоровья ребенка. Если вы насчитали лишнее, обратитесь к врачу.

Если диагноз «ожирение» подтвержден, необходимо спланировать еще скрининг сопутствующих заболеваний, в частности гипертонии, дислипидемии, сахарного диабета и т.д.

В целом, каждая обнаруженная в ходе скрининга проблема потребует продолжения обследования для выявления других, сопровождающих ее обычно (например, ожирение и сахарный диабет). Следовательно, объем скрининга/скрининговых программ по отдельным нозологиям зависит именно от результатов проведенного первичного скрининга.

Скрининг факторов риска

Какие виды скрининга семейный врач может внедрить уже сегодня?

Определенные заболевания не считаются таковыми, а являются лишь факторами риска, но их нужно выявить, поэтому есть определенные вопросы, которые нужно задать. Для более легкого запоминания я создал аббревиатуру КОНАПИС:

Курение. Хотя беседу по поводу отказа от курения нужно проводить со всеми курильщиками, среди этих людей необходимо выявить тех, кому отказаться от этой привычки крайне необходимо и человек имеет мотивацию и желание работать над этим.

Алкоголизм. Один из опросников называется Аудит, по этим 7 вопросам, которые он содержит, можно выявить эту зависимость с высокой вероятностью.

Наркотики. Врач может просто спросить, но, если есть такое подозрение, может рекомендовать, а, возможно, и настаивать сделать экспресс-тест на содержание наркотиков в моче. Но, при отсутствии такого подозрения, достаточно ответа от пациента.

Аdiposityas (лат.ожирение).

Профессия. Речь идет о пациентах из групп риска, которым необходимо провести дополнительные обследования. Например, медикам необходимо исключить передаваемые через кровь инфекции, а представителям секс-индустрии необходимо пройти скрининг на инфекции, передающиеся половым путем и т.п.

И – скрининг депрессИи! Его необходимо проводить всем пациентам, начиная с пубертатного возраста, независимо от пола и профессии. Сделать это несложно с помощью Анкеты оценки депрессии PHQ-2 и PHQ-9 (Patient Health Questionnaire).

Семья. На самом деле речь идет о двух семьях – той, которую создал человек, и здесь важно узнать о здоровье партнера/партнерши (можно применить тот же КАНАПИС) и та семья, из которой происходит пациент, относительно которой важно расспросить про: ранние смерти родственников первой линии от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Таким образом, мы можем выделить в популяции людей с риском ранней смерти от ССЗ.

Опрос по этому алгоритму может и должен провести врач для любого пациента. Эта система относится к доказательным методам, мы разработали, запатентовали и внедрили бесплатный веб-ресурс «Советник доказательного скрининга в практике семейного врача». Это специальная программа, на которую мы получили сертификат авторского права и внедрили. Благодаря ей мы можем проводить индивидуализированный скрининг. Кроме того, следует помнить о категориях пациентов с определенными особенностями, которым необходимо проводить дополнительные обследования. Это, например, курильщики, люди, имеющие отягощенный семейный анамнез (ранние смерти от рака простаты, кишечника, молочной железы, РШМ и т.п.).

Есть ли какие-то особенности прохождения скрининга для фармацевтов – работающих за первым столом?

– Нет, для фармацевтов особых рекомендаций по скринингу не разработано. Их профессиональная группа – медицинские работники с повышенным риском ОРВИ, поэтому с точки зрения первичной профилактики они должны проходить вакцинацию от гриппа каждый год.

Гендерные особенности проведения скрининга

Женщины

Каждая женщина имеет потенциальный риск двух грозных видов рака, о которых следует помнить еще с раннего возраста – рак молочной железы (РМЖ) и рак шейки матки (РШМ).

Скрининг РМЖ начинают с 50 лет. «Золотым стандартом» РМЖ является маммография.

В общей женской популяции маммография производится с периодичностью раз в два года.

Для групп риска (РМЖ у ближайших родственников, носительство мутаций определенных генов и т.п.) периодичность прохождения скрининга должен планировать маммолог/гинеколог, который делает это на основании имеющихся факторов риска индивидуально для этой женщины.

Скрининг РШМ – это прежде всего прохождение обязательного цитологического скрининга на РШМ женщинам, начиная с 21 года не реже 1 раза в 3 года. Важно помнить, что просто гинекологический осмотр не заменит Пап-тест (или мазок по Папаниколау) – это исследование нормальных и измененных болезнью клеток для выявления рака на ранней стадии или предраковых изменений клеток эпителия шейки матки.

Выявление предраковых состояний является достаточно эффективной мерой, позволяющей предотвратить развитие РШМ.

Важно отметить, что наиболее частой причиной возникновения РШМ являются штаммы вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого онкогенного риска (более 70% случаев РШМ вызваны 16 и 18 типами). Коварство этой инфекции состоит в том, что без регулярных обследований вовремя выявить ВПЧ невозможно, поскольку инфекция никак себя не проявляет вначале, а лечения этого вируса не существует.

Так что тест на ВПЧ делать обязательно нужно, начиная с 30 лет каждые 5 лет до 65 лет. Но в Украине и этот тест, и прививки против ВПЧ, к сожалению не оплачивается государством, что часто препятствует эффективной профилактике, доступной в других странах мира в т.ч. некоторых странах Африки (всего, по данным 2023 года Международного общества папилломавируса (IPVS) – это около 100 стран мира). В Великобритании, например, прививки делают и девушкам, и мальчикам, чтобы избавиться от распространения вируса в популяции.

Проводится вакцинация до начала половой жизни – в 9-14 лет. Следовательно, хотя вакцинация против ВПЧ не входит в Национальный календарь прививок, она входит в рекомендованные вакцины. Приобрести его можно самостоятельно (поговорите об этом со своим семейным врачом или гинекологом). В Украине зарегистрированы две вакцины против ВПЧ: 2-валентная против типов 16 и 18 Cervarix (производитель GlaxoSmithKline) и 4-валентная против типов 6, 11, 16, 18 Gardasil (производитель MSD).

Вначале необходимо ввести две дозы вакцины. Три дозы вводят, если дети больны ВИЧ или старше 15 лет. Схема введения вакцины через 1 и 6 мес. после первой дозы. Это позволяет сформировать иммунитет против ВПЧ минимум на 15-20 лет, возможно и больше, но пока более длительных исследований не было проведено.

Что Вы думаете о вакцинации против ВПЧ женщин, у которых обнаружен ВПЧ?

Единодушной позиции пока не сформировано, но считается, что когда женщина заражена одним из канцерогенных штаммов ВПЧ, нет 100% гарантии относительно заражения и другим, соответственно, целесообразно прививаться, чтобы обезопасить себя от заражения другим канцерогенным штаммом вируса.

Итак, если ко мне придет женщина с выявленным штаммом ВПЧ высокого онкогенного риска, я обязательно буду рекомендовать ей прививку так же, как и женщине, не имеющей ВПЧ, поскольку заражение возможно даже после одного незащищенного сексуального контакта с инфицированным партнером.

Мужчины

Скрининг здоровья мужчин имеет некоторые особенности. К примеру, USPSTF (Рабочая группа по профилактике заболеваний США) предлагает начинать проводить обследование на дислипидемию у мужчин с 35 лет, а

при наличии факторов риска (курение, АГ, СД, отягощенный наследственный анамнез) и того раньше – с 20 лет каждые 5 лет или чаще в случае показателей, более близких к верхним границам нормы.

Мужчинам курильщикам и экскурильщикам во многих странах мира, в частности, в США рекомендовано проводить УЗИ с целью скрининга аневризмы брюшной аорты.

Скрининг сифилиса рекомендуется в американском гайдлайне для гомосексуальных мужчин, ВИЧ-инфицированных, а также мужчинам младше 30 лет – заключенным и работникам секс-бизнеса.

Резюме

Итак, скрининг – довольно простой, недорогой, но при этом действенный инструмент контроля здоровья. Задача пациента заключается в том, чтобы выбрать своего врача и прислушаться к его рекомендациям.