Боль в суставах, мышцах и спине: кому, когда и как рекомендовать локальные формы НПВП

О том, в каких случаях целесообразно и как использовать топические препараты для купирования болевого синдрома и воспаления в мышцах и суставах, рассказывает руководитель центра ревматологии, остеопороза и иммунобиологической терапии Клинической больницы «Феофания» ГУД, доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный врач Украины Ирина ГОЛОВАЧ.

Виды локальной терапии боли в мышцах и спине

В настоящее время наработана большая доказательная база относительно эффективности и целесообразности применения топических форм для лечения боли в нижней части спины (острого и хронического) и остеоартрита.

Локальную терапию патологии суставов и мышц делят на два вида:

1. Неинвазивная локальная терапия – применение препаратов в виде мазей, гелей, пластырей, линиментов, эмульсий, паст, местного действия аппликационной терапии, компрессов.

По характеру действия делится на:

• локального действия на кожу,
• общего резорбтивного действия (за счет всасывания основных компонентов в кровь),
• рефлекторного действия (через нервные окончания).

2. Инвазивная локальная терапия – предусматривает нарушение целостности кожных покровов: лекарственное средство (ЛС) вводится непосредственно в патологический очаг (например, инъекции ГКС или гиалуроновой кислоты в мягкие ткани сустава или в полость сустава).

Краткий мастер-класс: как получить максимальный клинический эффект

В 2021 году в Украине был принят Протокол фармацевта при отпуске лекарственных средств без рецепта «Симптоматическое лечение боли в мышцах и спине», где изложены принципы локальной терапии болевого синдрома опорно-двигательного аппарата. Фармацевты должны руководствоваться этим документом.

Следует обратить внимание, что для достижения желаемого клинического эффекта топической терапии необходимо учитывать следующие факторы:

1. концентрация действующего вещества (большая концентрация дает больший лечебный эффект);
2. оптимальная терапевтическая доза (!):
3. на крупные суставы наносить от 5 до 10 см гелевого/мазевого основания,
4. на средние – 3-5 см,
5. на мелкие – 1-2 см;
6. кратность аппликаций – 3-4 раза в день;
7. длительность применения (максимальная эффективность развивается в течение 2 недель).

Преимущества различных топических форм лекарств

Общие преимущества использования лекарственных форм для местного лечения суставной и мышечной боли:

• Относительная простота и безопасность применения;
• возможность использовать как местный, так и резорбтивный эффекты;
• минимальная выраженность побочных эффектов (в частности, со стороны ЖКТ) из-за незначительного системного действия;
• высокая концентрация действующих веществ в месте нанесения препарата – непосредственно в зоне воспаления и боли;
• возможность совместить в одном препарате эффекты нескольких веществ с разными механизмами действия;
• возможность продления периода/длительности действия препарата.

Когда целесообразно использовать топические препараты

Топическое лечение обычно применяют при различных видах травм и болевом синдроме в суставах и спине:

Как правильно использовать топические препараты

Отпуская НПВП в форме мази или геля, фармацевт должен предупредить пациента (его представителя) о следующем:

• необходимо проверить чувствительность к препарату: нанести небольшое количество мази/геля на ограниченную поверхность кожи;
• наносить препарат следует с помощью аппликатора без усилий/давления/втирания непосредственно на болевой участок;
• обычно мази/гели содержат специальные линейки для правильной дозировки препарата (так что те 5 или 10 см, о которых говорились выше, можно четко отмерить);
• при нанесении местно-раздражающих мазей следует пользоваться перчатками, а затем тщательно вымыть руки с мылом;
• мазь начинает действовать через несколько минут, а максимального эффекта достигает через 20-30 минут;
• рекомендуется наносить 2-3 раза в день.

Фармацевтическая опека суставной и мышечной боли

• Мази и гели, содержащие НПВП, следует наносить только на неповрежденные участки кожи, тщательно избегая раневой поверхности и других поврежденных участков;
• мази и гели, содержащие НПВП, не следует наносить под воздухонепроницаемые повязки;
• при применении мазей и гелей, содержащих НПВП, могут возникать явления контактного дерматита: зуд, гиперемия, отечность кожи, папулы, чешуйки, везикулы. При появлении указанного использование мази следует прекратить;
• чтобы предотвратить ожоги, нельзя сочетать мази, гели и кремы, обладающие согревающим действием с грелками, воздухонепроницаемыми повязками и эластичными бинтами;
• при нанесении мазей и гелей с НПВП на обширные участки или/и длительном использовании могут возникать побочные эффекты, подобные таковым при приеме пероральных форм этих препаратов;
• при использовании мазей и гелей с диклофенаком, может развиться фотосенсибилизация;
• передозировка ЛС с НПВП в виде мазей и гелей проявляется следующими симптомами: дискомфорт в эпигастрии, тошнота, головная боль, головокружение (чаще всего – при использовании салицилатов);

При возникновении признаков повышенной чувствительности или симптомов передозировки препарат следует немедленно смыть теплой водой.

Правила применения местно-раздражающих мазей

• Вымыть руки с мылом после использования таких препаратов, избегать их попадания на слизистые;
• местно-раздражающие мази не используют на лице, глаз и слизистых оболочек;
• местно-раздражающие мази не следует наносить на чувствительные участки кожи (передняя поверхность шеи, нижняя часть живота, внутренняя поверхность бедер);
• люди со светлыми волосами имеют более чувствительную кожу и могут сильнее реагировать на раздражитель. Следовательно, согревающий эффект может быть достигнут при применении низких доз подобных препаратов;
• не следует принимать ванну или душ перед и сразу после применения местно-раздражающих мазей. Покраснение кожи и интенсивное чувство тепла в течение нескольких часов после применения таких мазей обусловлены потением или согреванием;
• эффекты местно-раздражающих мазей можно снизить, смазав кожу маслом или жирным кремом.

Преимущества применения топических НПВП

Согласно основам доказательной медицины, в частности, данным Кохрановского обзора:

• доказательная медицина подтверждает, что некоторые топические НПВП по своей эффективности как минимум не уступают системным;
• в то же время системные нежелательные эффекты при применении топических НПВП не отличаются от уровня плацебо;
• везде, где только возможно достичь очага боли и воспаления, применение топических НПВП необходимо (!);
• применение местных НПВП более чем оправдано, ведь позволяет ВДВОЕ повысить эффективность терапии без повышения риска побочных эффектов.

Как выбрать препарат: 5 качеств идеального топического НПВП

1. Действующее вещество должно иметь лучшие показатели эффективности против боли и воспаления.
2. Активный компонент должен быть безопасным для суставного хряща и других тканей – обладать хондронейтральным или хондропротекторным действием.
3. Лекарственная форма должна обеспечивать хорошее (наилучшее) проникновение в зону воздействия.
4. Препарат должен избирательно накапливаться в месте приложения лечебных свойств и отсутствовать практически в системном кровотоке.
5. Кратность нанесения препарата должна быть в пределах 1-2 раза в сутки, а органолептические свойства – приятными, чтобы обеспечить приверженность пациента к лечению.

По выводам Кохрановского осмотра, полученного на 7688 пациентах в 32 исследованиях, препаратом выбора по обезболивающему действию является молекула кетопрофена, который оказался значительно эффективнее других ЛС этой группы по интегральному показателю NNT (numbers needed to treat: индометацин не отличался от плацебо, тогда как (NNT 2,6), фелбинак (NNT 3,0), ибупрофен (NNT 3,5) и пироксикам (NNT 4,2) были значительно лучше, чем плацебо). 

Факторы, влияющие на трансдермальное проникновение:

• химическая структура;
• свойства ЛС, такие как: молекулярная масса, гидрофильные или гидрофобные свойства, свободная кислота или свободное основание против солевой формы молекулы;
• состав рецептуры: наличие вспомогательных веществ, усиливающих проникновение через кожу и т.д.

Таким образом, все указанные свойства топических НПВП обуславливают их широкое использование в качестве терапии первой линии для лечения боли и воспаления опорно-двигательного аппарата. А быстрый эффект, безопасность и легкость применения делают их незаменимыми и в военное время.