Фармлобби практически предупредило: иммунотерапия рака доступнее не станет

Глава Центра совершенства в онкологии (онкологического департамента FDA) доктор Ричард Паздур вместе со своей коллегой доктором Джулии Бивер призвали навести порядок на рынке современных онкопрепаратов. И если сначала на ум приходит мысль о непомерных ценах на такие лекарства, то, вчитываясь в его риторику, понимаешь: нет, речь вовсе не о стоимости или доступности противоопухолевых средств. Наоборот, похоже на то, что FDA собирается заблокировать выпуск конкурентов Keytruda и других топовых онкопрепаратов класса иммунотерапии рака.

Конкуренция в нише иммунотерапии рака как… Дикий Запад

В статье речь идет о «несогласованной и избыточной» разработке лекарств класса ингибиторов контрольных точек. На данный момент FDA одобрило только семь таких антител, охватывающих в совокупности более 85 онкологических показаний.

Тем временем было запущено более двух тысяч клинических исследований, оценивающих как минимум еще 33 ингибитора контрольных точек. Казалось бы, прекрасно! Но Ричард Паздур и Джулия Бивер считают, что это очень-очень плохо.

Высокопоставленные чиновники опубликовали в журнале NEJM статью The Wild West of Checkpoint Inhibitor Development, где выразили сожаление по поводу того, что сегодня многие компании надеются получить ускоренное одобрение, часто – на основе недостаточно надежных или даже противоречивых данных КИ.

По статистике, 45% онкопрепаратов в этом классе были одобрены именно так.

Теперь FDA предостерегает компании, разрабатывающие ингибиторы контрольных точек, от попыток следовать этому стереотипу. Доктор Паздур заявил, что разработчики должны будут напрямую сравнивать свой агент с тем, что уже зарегистрирован и применяется на практике.

Паздур также выразил обеспокоенность в связи с проведением испытаний неутвержденных ингибиторов контрольных точек за пределами США, «многие из которых проводились спонсорами в исключительно или преимущественно в Китае».

По его мнению, они важны только для заболеваний, «преимущественно встречающихся в Азии, таких как карцинома носоглотки».

В то же время чиновник ни словом не обмолвился о чрезмерно высоких ценах на такие онкопрепараты, которые наверняка не снизятся, пока на рынке не появятся более доступные альтернативы.

В целом, позиция Паздура – хороший знак для производителей современных противораковых лекарств. Дело в том, что существующие (на рынке) семь препаратов класса ингибиторов контрольных точек к PD-(L) – блокбастеры класса иммунотерапии рака – практически не конкурируют по цене.

Хотя проявляют себя не всегда безупречно – с клинической, т.е., фактически, с практической точки зрения.

Блокбастеры иммунотерапии рака – нагрузка на бюджет

Огромная проблема в том, что пересмотр прошлых условных одобрений известных западных препаратов для иммунотерапии рака привел к серии отзывов их регистраций. Исследователи политики и экономики систем здравоохранения рассматривают это как сигнал к изменению регуляторной политики по отношению к «бигфарме».

Согласно недавнему исследованию сотрудников Гарвардского университета и Лондонской школы экономики и политических наук, отмена шести показаний для четырех таких противоопухолевых лекарств влетела системе Medicare в копеечку.

Шесть показаний охватывают среди прочего очень перспективный с коммерческой точки зрения мелкоклеточный рак легкого, рак мочевого пузыря, рак желудка и рак печени и относятся к известным блокбастерам: Keytruda от Merck & Co; Opdivo от Bristol Myers Squibb; Tecentriq от Roche и Imfinzi от AstraZeneca.

На эти четыре препарата пришлось десять разрешений, выданных FDA по ускоренной процедуре, но отозванных после неудач в подтверждающих испытаниях.

В результате отмена новых показаний обошлась системе Medicare в 569 миллионов долларов США — только за три года.

Описывая расходы из бюджета как «бездумное расточительство», группа исследователей предлагает FDA «обеспечить своевременное завершение подтверждающих испытаний и ускоренную процедуру отмены» в случае, если такое лекарство не подтвердит свою пользу.

Быстро – значит некачественно

Маркетинговые разрешения, выданные по ускоренной процедуре, предоставляются в рамках инициативы FDA, направленной на более быстрый выход на рынок лекарств, разработанных для лечения серьезных заболеваний. Препараты иммунотерапии рака идеально попадают под это определение.

Впрочем, этот механизм – не поблажка со стороны государства. Регистрация по ускоренной процедуре избавляет разработчиков от необходимости подтвердить преимущества своих препаратов в дальнейшем: по правилам агентства, они проходят клиническую оценку в «постмаркетинге».

Однако с тех пор, как процедура ускоренного утверждения была впервые реализована в 1992 году, отмена разрешений на использование таких лекарств была скорее исключением, чем правилом. Примерно за 30-летнюю историю программы завернули только 6% ускоренных утверждений онкопрепаратов.

С другой стороны, исследование, проведенное в 2019 году ученым из Гарвардского университета, доктором Аароном Кессельхеймом, показало, что около трети постмаркетинговых исследований, запущенных в период с 1992 по 2008 год так и не были закончены. Другими словами, о необходимости доказать эффективность и безопасность препарата производители (и регулятор!) просто «забыли».

Некоторые разрешения на препараты для иммунотерапии рака действовали в течение нескольких лет, несмотря на то, что подтверждающие исследования не воспроизводили положительных результатов.

Лишь 19 из 93 показаний относительно применения лекарств от рака, которые «быстро» утвердило FDA, были подтверждены впоследствии положительными данными подтверждающих испытаний (в основном – по общей выживаемости).

Неудивительно, что программа утверждений «по-быстрому» неоднократно критиковалась из-за отсутствия точных данных и постмаркетингового контроля.

Иммунотерапия рака: дерзкие новички

Тем временем, новые препараты для иммунотерапии рака стремятся вывести другие производители, среди которых, пожалуй, самая амбициозная – биотехнологическая компания EQRX.

В этом году частная американская компания EQRX поклялась выставить «радикально низкую цену» на собственный ингибитор контрольных точек сугемалимаб: при условии выхода на рынок он будет стоить ниже конкурентов на 75%!

Примечательно, что снижение цен не является «абсолютно» центральным элементом миссии EQRX. Главное для компании — продукты с эффективностью равной или лучшей, чем у конкурентов. Хотя в то же время для руководства компании цена ключевой компонент, и она должна быть в центре внимания, а одна из их задач – «предложить пациентам высококачественные лекарства по гораздо более низким ценам».

В качестве примера можно привести препарат EQRX смежного класса, показанный для лечения немелколеточного рака легкого. Это аумолертиниб, который EQRX разрабатывает в коллаборации с китайской компанией Hansoh Pharma. Во многих КИ он уже показал сверхэффективность и имел все шансы стать первым утвержденным в США продуктом EQRX – по мнению руководства этой компании, аумолертиниб составил бы конкуренцию такому блокбастеру, как Tagrisso.

Впрочем, пока новый продукт EQRX не получит от регулятора добро, любая обсуждаемая выгода будет не более чем теорией. И если вернуться к статье Паздура – теорией утопической.

Естественно, EQRX – не первая компания, стремящаяся к ценовой конкуренции с фармацевтическими гигантами. Давно заявляла о своем желании выйти на рынок ингибиторов контрольных точек Checkpoint Therapeutics, однако об ее успехах ничего не слышно уже несколько лет.

Рынок препаратов иммунотерапии рака: угроза со стороны Китая

В дополнение к уже упомянутым лекарствам, на западные рынки устремились несколько китайских биотехнологических компаний. Многие из них предусмотрительно не действуют в одиночку и продвигают свои проекты в рамках партнерства с западными производителями, например,

• Novartis и BeiGene – тислелизумаб,
• Eli Lilly и Innovent Biologics – бренд Tyvyt (синтилимаб),
• Coherus BioSciences и Junshi Biosciences – торипалимаб,
• а также упомянутая выше EQRx и CStone Pharmaceuticals – сугемалимаб.

Спектр показаний этих моноклональных антител, естественно, не ограничивается «сугубо китайской проблемой» карциномой носоглотки, как заявлял в своей «разгромной» статье шеф онкологического департамента FDA.

Например, тислелизумаб уже утвержден в Китае для монотерапии уротелиальной карциномы и лимфомы Ходжкина, а на данный момент испытывается при более распространенных опухолях, в том числе, при раке легких.

Синтилимаб тоже успешно используется при гематологических опухолях. Мало того, считается, что он лучше многих других ингибиторов контрольных точек! По некоторым данным, молекула этого антитела в десятки раз более аффинна к таргетным белкам – то есть прочнее связывается с нужным рецептором – чем знаменитые пембролизумаб и ниволумаб (Keytruda или Opdivo).

У себя на родине китайские ингибиторы контрольных PD-1/L1 смогли занять лидирующие позиции на рынке с мизерными ценами по сравнению со стоимостью Keytruda или Opdivo. И в США их западные партнеры либо намекнули, либо прямо заявили, что они намерены «демпинговать» и там.

Вот только, похоже, пускать их на западные рынки, особенно, в такие прибыльные ниши, как НМРЛ, никто не собирается. Ведь иначе, по логике босса онкологического департамента FDA, на рынке начнется уже просто Дикий Восток.