Про що мовчить генітальний герпес

Простий герпес 2 типу: що ми у 2025 році знаємо про нього? 

Що це за інфекція, й чому така назва – цей вірус уражає лише статеві органи?

Йдеться про вірус простого герпесу, найчастіше, 2-го типу (HSV-2), але інколи генітальний герпес може викликати й HSV-1.  

Ареал висипань насправді великий – від ділянок шкіри нижньої частини спини та сідниць до нижніх кінцівок від стегна до стопи, а інколи навіть на обличчі. 

Але найчастіше шкірні прояви спостерігаються саме на геніталіях, тож ця назва закріпилася.

Генітальним герпесом інфіковано приблизно 25-30% населення. Тож кожен третій-четвертий з нас має приховану інфекцію, яка міститься в сакральних або крижових сенсорних нервових гангліях – біологічному резервуарі для вірусу.

При цьому зберігається тенденція до зростання частоти заражень.

Ви сказали, що вірус зберігається в гангліях – тобто людина може й не хворіти, але заражати інших?

Так, хворіють не всі, а здебільшого люди зі зниженим імунітетом. Коли імунний нагляд за вірусом в ганглії знижується, вірус може активуватися, пересуватися по нерву до слизової оболонки або шкіри й спричиняти там везикулярний висип. 

NB! Це дуже важливо знати: передача вірусу відбувається переважно через статевий контакт (немає значення який – вагінальний, анальний чи орально-генітальний) навіть поза симптомами – тобто у періоди їх відсутності або від безсимптомних носіїв. 

Саме тому ризик інфікування підвищується при:

• частій зміні статевих партнерів;
• ранньому початку статевого життя;
• наявних супутніх інфекціях, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).

Симптоми та діагностика генітального герпесу

Як виявляють та підтверджують діагноз?

Найчастіше вірус проявляється характерним папуло-везикулярним висипом на слизових оболонках та/або шкірі статевих органів, що супроводжується свербежем та/або болем. Тоді діагноз визначається клінічно.

Перший епізод часто супроводжується доволі вираженими симптомами, що й приводить пацієнтів до лікаря: множинні везикули, набряк, ерозії, порушення сечовипускання та загальне нездужання. 

З часом тяжкість симптомів зменшується. Але погана новина у тому, що хвороба стає хронічною й має рецидивний перебіг.

Коли ж пацієнт звертається з якимось атиповим висипом, наприклад, рецидивною виразкою, природа якої невідома, я б рекомендував колегам робити пробу Тцанка. Адже гігантські багатоядерні клітини, сформовані вірусом, ні з чим не сплутаєш. 

Таким чином, наявність клітин Тцанка – це патогномічна ознака генітального герпесу атипового (!) перебігу.

Це дуже корисний і доволі простий діагностичний метод. 

Підтвердити діагноз можна за допомогою:

• ПЛР in situ; 
• імуногістохімічного способу; 
• імунофлуоресцентним методом; 
• аналізу крові на визначення антитіл класу LgM до вірусу простого герпесу I та II типів.

Від яких помилок у діагностиці Ви застерегли б?

Інколи, виявивши антитіла LgG, виставляють діагноз герпетичної інфекції й призначають лікування. 

Насправді ж титр LgG у людини буде підвищеним протягом всього її життя навіть після одного єдиного епізоду. Тож це не означає, що зараз людина хвора й потребує противірусної терапії.  

Існує інша проблема – коли висипання з’являються дуже часто, антитіла LgМ припиняють вироблятися. Тоді слід робити аналіз на визначення LgА антитіл. 

Цей аналіз також підтвердить/спростує дані про частоту висипань, які ми маємо лише зі слів пацієнта, який може щось забути або переплутати.  

Українські лабораторії виконують всі ці тести. 

Як часто можуть з’являтися висипання при генітальному герпесі?

Двічі на місяць (або 24 рази на рік) – це максимальна частота. 

Вірусу потрібен час для активації, а потім ще для пересування вздовж нерву поки з’явиться висип. Цей процес триває декілька днів. 

І така частота висипань свідчить про абсолютно відсутній контроль.

Коли пацієнт не може дати відповідь про частоту епізодів, – це, як правило, й свідчить про втрачений контроль. 

Але навіть коли йдеться про 5-6 епізодів на рік, такий пацієнт потребує профілактичної терапії. Адже цей стан вже є загрозливим.

Які ускладнення генітального герпесу становлять загрозу здоров’ю?

• Суттєве погіршення якості життя;
• Психіатричні ускладнення – тривожно-фобічні розлади (через очікування та страх появи висипань);
• Неврологічні ускладнення:

- постгерпетична невралгія, яка проявляється хронічним виснажливим болем у малому тазі, що погано піддається лікуванню. Тому важливо своєчасно реагувати на висипання, особливо, коли їх багато!

- радикулоневрит – ще одне небезпечне ускладнення. Це одночасне ураження корінців спинного мозку та нервових стовбурів, що може призвести до рухових розладів – аж до парезу. 

- ураження крижового відділу спинного мозку або попереково-крижовий мієліт HSV2-етіології – коли вірус з ганглія йде не від центру на периферію, а навпаки – у спинний мозок. 

NB! Слід зазначити, що тяжкі ускладнення виникають все-таки через відсутність адекватної профілактичної терапії на тлі частих епізодів висипань. 

Лікування генітального герпесу

Які види терапії, які лікарські засоби ефективні сьогодні?

Існує два види лікування:

• Епізодична терапія – триває від 7 до 14 діб,
• Супресивна терапія – довготривала. 

Для епізодичної терапії препаратами вибору є:

• ацикловір – залежно від тяжкості висипань в імунокомпетентних осіб використовується: стандартна терапія – 400 мг/добу, високодозова терапія – 800 мг/3 рази на день;
• валацикловір: стандартна терапія – 500 мг на добу, високодозова терапія – 1 г тричі на день;
• фамцикловір: стандартна терапія – 500 мг на добу, високодозова терапія – 1 г тричі на день.

Курс фармакотерапії зазвичай триває 7-14 діб.

Таке лікування дозволяє скоротити епізод і здійснити профілактику його ускладнення, але не може вплинути на частоту висипань, щоб досягти ефективного контролю вірусу в ганглії. 

А от для забезпечення стійкого контролю вірусу призначається супресивна терапія.

Вона здійснюється за допомогою названих вище трьох препаратів, але протягом не менш як 6 місяців. 

Показанням для довготривалої терапії є частота висипань 5-6 епізодів на рік та/або ускладнення захворювання. При наявності ускладнень, супресивна терапія може бути призначена й за меншої частоти висипань. 

Американські колеги, наприклад, наполягають на тому, що навіть тривожно-фобічний синдром, який є побічним відносно генітального герпесу, є показанням для більш раннього призначення супресивної терапії. Бо ментальне здоров’я дуже важливе!

Яка мета лікування – чи можливе повне одужання?

Сьогодні ми можемо лише ефективно контролювати симптоми, зменшити ризики ускладнень, але не вилікувати інфекцію повністю. 

Лікування дозволяє зменшити кількість епізодів висипу. Це важливо, бо кожен такий епізод справляє імуносупресивний вплив і, таким чином, ще більше послаблює імунітет людини. 

До слова, саме така еволюційно розвинена дія вірусу й не дозволяє пацієнтові видужати. Адже вірус зацікавлений у частих висипаннях, бо це покращує контагіозність. 

Важливо знати, що приблизно 50% реактивації вірусу є безсимптомними. Це означає, що треба враховувати можливість безсимптомних загострень хвороби, а відтак і потенційну можливість передачі вірусу іншій особі. 

Сьогодні безсимптомні загострення – коли людина абсолютно щиро вважає себе здоровою, вступаючи в статевий контакт – вважають основним чинником поширення хвороби. 

Супресивна терапія має на меті дати імунній системі людини час відновитися. Після проходження шестимісячного лікування, частота висипань зменшується.

А як визначається тяжкість перебігу хвороби?

Ми оцінюємо важкість пацієнта за частотою висипань і тяжкістю епізодів загострень: 

• наскільки великі ділянки шкіри уражені висипанням, 
• наскільки виразними є супутні симптоми тощо. 

Так, понад 5-6 епізодів на рік – пацієнт потребує профілактичного лікування. Менш як 5 епізодів – використовується тактика періодичної терапії самого загострення без профілактичної терапії. 

Цікаво, що у двох партнерів, які мають однаковий штам вірусу, може спостерігатися різна частота висипань. Хоча це ж один і той самий штам, який один з партнерів передав іншому. 

Це тому, що значення мають властивості не лише самого вірусу, а й організму, в якому вірус розвивається. Найголовніше – стан генорезистентності. 

Є також гендерний чинник – у жінок, в цілому, висипання при генітальному герпесі бувають частіше, ніж у чоловіків. Це пов’язано з впливом статевих гормонів. 

Річ у тім, що естрогени знижують активність NK-клітин – природних кілерів, що відіграють важливу роль в контролі вірусу в сенсорному ганглії. 

Якщо цих клітин мало, або вони мало активні, частота висипань генітального герпесу буде більшою. 

Тому під час приймання пероральних контрацептивів, частота висипань відразу підвищується. Тож, якщо є часті епізоди висипань, варто на певний час замінити ці препарати іншою формою контрацепції. 

Це не означає, що у чоловіків не буває частих висипань. Адже існують інші причини пригнічення активності природних кілерів – первинний або вторинний імунодефіцит, наприклад. 

Резюме

Отже, генітальний герпес залишається важливою проблемою через високий рівень поширення та відсутність можливості повної ерадикації герпесу – тобто остаточного вилікування. 

А тому надважливими є своєчасна діагностика, призначення ефективної терапії, профілактика поширення інфекції та підтримка психоемоційного стану пацієнта.