Квадротерапія серцевої недостатності: переваги, які важко переоцінити

Роль різних поєднань кардіопрепаратів в контексті серцевої недостатності обговорювалася на 91-й щорічній конференції Німецького товариства серцево-судинної медицини.

Рекомендоване лікування: поточні стандарти європейських кардіологів

Щодо серцевої недостатності (СН) зі зниженою фракцією викиду (СНзнФВ) і фракцією викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) ≤ 40%, а також для СН із помірно зниженою фракцією викиду (ФВЛШ від 41% до 49%), рекомендації Європейського товариства кардіологів (ESC) 2021 року передбачають чотирикомпонентну комбінацію:

1. Інгібітори ангіотензинперетворючого ферменту (АПФ) або інгібітори рецепторів ангіотензину/неприлізину.
2. Бета-блокатори.
3. Антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів (АМР).
4. Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 (SGLT2), також відомі як гліфлозини.

У випадку затримки рідини додають петльовий діуретик.

Для пацієнтів із серцевою недостатністю зі збереженою фракцією викиду (СНзнФВ) поточні рекомендації включають інгібітори SGLT2 і діуретики, а також лікування супутніх захворювань.

Раннє лікування серцевої недостатності: діагностичні виклики

Швидке виявлення СН критично важливе для своєчасного лікування, однак затримки в діагностиці й досі залишаються значною перешкодою.

«Важливо розпочати медикаментозне лікування серцевої недостатності одразу після встановлення діагнозу, паралельно з вивченням основних причин, оскільки переваги фармакотерапії проявляються дуже швидко», — підкреслила значення швидкої діагностики кардіолог Біргіт Ассмус, керівниця відділення серцевої недостатності Університетської клініки Гіссена і Марбурга (Німеччина).

Шведське дослідження REVOLUTION HF, представлене на Конгресі ESC із серцевої недостатності минулого року, показало, що лише 29% пацієнтів з підвищеним рівнем натрійуретичного пептиду (>2000 нг/л) було поставлено діагноз СН протягом року. Першу трансторакальну ехокардіографію їм проводили в середньому через 40 днів.

«Якщо рівень натрійуретичного пептиду був нижчим, ймовірність діагностики СН значно зменшувалася, що призводило до різкого зростання смертності, оскільки без встановленого діагнозу ми не призначаємо медикаментозне лікування… Всі ми повинні працювати над тим, щоб оперативно підтримувати лікарів загальної практики у випадках підозри на СН і своєчасно пропонувати ехокардіографічну діагностику з кардіологічної перспективи», — підкреслила Ассмус.

Послідовність медикаментозного лікування серцевої недостатності

Після підтвердження діагнозу, щоб запобігти ускладненням, чотирикомпонентну фармакотерапію слід розпочинати негайно. Однак порядок додавання препаратів часто залежить від фенотипу пацієнтів із серцевою недостатністю. Загальні рекомендації, засновані на аналізі даних із шести рандомізованих контрольованих досліджень, пропонують оптимальну послідовність для максимізації виживаності протягом 1 року.

Рекомендована послідовність для початку чотирикомпонентної фармакотерапії була наступною:

• Інгібітори SGLT2: розпочати та оцінити переносимість протягом 1 тижня.
• АМР разом із гліфлозинами та оцінка переносимості через 1 тиждень.
• Протягом 4 тижнів поступово титрувати бета-блокатори.
• Титрувати інгібітори рецепторів ангіотензину/неприлізину протягом 5 тижнів і починати вводити їх після стабілізації артеріального тиску.

Ассмус зазначила, що інгібітори SGLT2 і антагоністи мінералокортикоїдних рецепторів можна розпочинати приймати одночасно. Залежно від фенотипу пацієнта, також можуть бути призначені одразу бета-блокатори, після чого с схему вводять інгібітори рецепторів ангіотензину/неприлізину.

Переваги для подовження тривалості життя

Переваги оптимізованого лікування були вражаючими: аналіз трьох рандомізованих досліджень від 2020 року показав, що перейшовши з традиційної схеми інгібітор АПФ/ рецепторів ангіотензину/неприлізину плюс бета-блокатор на чотирикомпонентну, 55-річний пацієнт із СН може отримати додаткові 6,3 року життя. Для 80-річного пацієнта тривалість життя зросла в такому випадку на 1,4 року.

Тут також слід враховувати зниження частоти госпіталізацій, пов’язаних із серцевою недостатністю, оскільки вони значною мірою впливають на якість життя пацієнтів.

«Важкий пацієнт»: можливі проблеми й інші опції

Хоча ключовим елементом контролю симптомів/перебігу серцевої недостатності залишається медикаментозне лікування, фахівці наголошують на значенні додаткових терапевтичних опцій для пацієнтів, стан яких погіршується попри оптимізовану фармакотерапію. До таких опцій належать використання пристроїв, передусім кардіостимуляторів.

Людям з діабетичною нефропатією та значною альбумінурією рекомендується відносно новий препарат фінеренон, який довів свої переваги у запобіганні прогресуванню СН в такій категорії пацієнтів.