Чому ортопед має думати про серце, а кардіолог – про кістки?

Про особливості лікування переломів та реабілітації пацієнтів з кардіоваскулярним ризиком після таких травм, а головне – профілактики рецидивів, розповів Олександр Олександрович КОВАЛЕНКО, лікар ортопед-травматолог, вертебролог клініки реабілітації Інституту травматології та ортопедії НАМН України.

Повторні переломи – завжди привід для занепокоєння

У якому віці зростають ризики, і які переломи найпоширеніші?

Найнебезпечніший вік щодо травматизму:

• чоловіки – 55-60 років;
• жінки – 60-65 років.

Найчастіші переломи – нижніх кінцівок – від 1/3 до 1/2 у загальній структурі. Тож саме вони підвищують показники захворюваності та смертності.

Найпоширенішими є травми великогомілкової та малогомілкової кісток.

Дуже частими, особливо серед пацієнтів старшої вікової групи, є переломи стегнової кістки (до 45% від усіх переломів). Серед них найчастіше травмують саме шийку стегнової кістки (до 55% випадків) та метадіафіза й діафіза (35%).

Частота ускладнень після таких переломів досі лишається високою, а повністю одужують лише 30-35% пацієнтів.

Уповільнене зрощення, наприклад, найчастіше спостерігаємо при ураженні малогомілкової кістки, фалангів пальців стоп, надколінника, стегнової кістки та кісток тазу (залежно від наявності/відсутності зміщення).

Слід також зауважити, що тривалий шлях одужання у пацієнтів з мінно-вибуховими травмами, адже одним з ускладнень таких уражень є порушення мікроциркуляції та трофіки в ділянці ураження.

Щодо верхніх кінцівок, найчастіше люди травмують променеву кістку, трохи рідше – плечову, ліктьову та зап’ястя.

Через біомеханічну складність найбільш повільно зрощуються ключиці, ліктьові, плечові кістки та лопатка.

Що поєднує патології серця та стан кісткової тканини?

По-перше, вік 55+. Адже, як правило, йдеться про пацієнтів старших вікових груп з наявними хронічними серцево-судинними патологіями (гіпертонія, ішемічна хвороба серця, атеросклероз тощо) та вікозалежними станами, зокрема, остеопенією.

Нагадаю, що остеопенія – це зниження мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) – одного з основних показників міцності кісткової тканини, а відтак й ризику виникнення переломів.

Остеопенія визначається за допомогою денситометрії (ультразвукової або рентгенологічної), де критерієм, що підтверджує остеопенію, є МЩКТ=Т-бал від -1 до -2,53.

Результати денситометрії є визначальними також для встановлення діагнозу «остеопороз».

NB! Тож, якщо у пацієнта виявлено остеопенію, бажано вже на цьому етапі розпочинати профілактику остеопорозу. Адже остеопоротичні переломи, особливо у жінок старшого віку, на жаль, — часте явище: у віці 75+ у 25% жінок виявляють щонайменше один перелом хребця.

Компресійні переломи хребців на тлі остеопорозу стаються навіть без якихось навантажень, а просто через необережний рух.

Чому кісткова тканина швидше втрачає щільність після переломів?

Одна з основних причин – активація остеокластичної резорбції на тлі підвищеного рівня паратгормону після перелому.

Хоча на ранніх етапах регенерації підвищення резорбції має велике значення для перебудови кісткових відламків у зоні регенерату.

Саме тому лікарські засоби для лікування переломів розробляються таким чином, щоб не надто сильно активізувати остеокластичну резорбцію.

Проте в умовах низького рівня кальцію, вітаміну D3 та гормонального дисбалансу порушується рівновага процесу «резорбція – остеогенез (кісткоутворення)» у бік підвищення резорбції, і це сприяє зменшенню кісткової маси.

Які ускладнення, крім зниження МЩКТ, виникають після переломів найчастіше?

Найчастіше ми стикаємося у своїй практиці з такими проблемами:

• Постмобілізаційними контрактурами (обмеження рухливості в суглобі), як правило, комбінованого генезу (дермо-, десмо-, артрогенного). Особливо, коли кінцівка була неправильно іммобілізована або іммобілізація тривала довше необхідного.
• Нейропатії (можуть виникати після оперативних втручань або через неправильно накладений ортез).
• Біль у ділянці ураження.

Які фактори ризику переломів?

Як вже згадувалося, – це старший вік, стать, травми (у т.ч. мінно-вибухові, ДТП), шкідливі звички, остеопенія, остеопороз.

Також більший ризик мають пацієнти з деменцією, катарактою та деякими іншими хворобами та на тлі приймання глюкокортикоїдів, гіпнотиків та інших препаратів.

Наприклад, вплив великих доз глюкокортикоїдів ми спостерігаємо у зв’язку з Covid-19. Це призводило не лише до остеопоротичних переломів, а й до асептичних некрозів кісток. І таких пацієнтів сьогодні дуже багато.

Лікування пацієнтів з переломами

З чого складається сучасне лікування таких пацієнтів?

Комплексна терапія переломів складається з двох основних частин – медикаментозної та немедикаментозної.

Немедикаментозна терапія включає такі заходи, як:

• пасивна розробка суглоба (механотерапія);
• фізична терапія (активні рухи, зміцнення м’язів, нейромобілізація);
• фізіотерапія (лазеротерапія, ультрафонофорез, електрофорез та ударно-хвильова терапія).

Хороші результати також має застосування нейромобілізації нервів (у ділянці, де відбулася можлива компресія) на етапі реабілітації.

Медикаментозне лікування особливо важливе на етапі мобілізації кінцівки. Важливу роль у відновленні кісток відіграють кальцій та вітамін D3.

Для мінералізації кісткового мозолю необхідне відкладення приблизно 1,7 – 2,3 г гідроксиапатиту на 1 см³ кісткового мозоля.

Загалом, у тілі людини міститься близько 1 кг кальцію, але ми не синтезуємо його, а отримуємо ззовні з харчовими продуктами (переважно – з молочними).

Норми споживання кальцію:

• для чоловіків 1200 мг/добу;
• для жінок – 1100 мг/добу.

(!) При цьому, за даними досліджень, українці споживають у середньому менше половини добової норми кальцію!

Коли ми отримуємо кальцію недостатньо, відбувається його мобілізація з дистальних ділянок скелета для успішного відновлення кістки.

Важливо знати, що в організмі людини кальцій міститься у вигляді гідроксиапатиту – це комбінація кальцій+фосфор.

Фосфор не лише покращує всмоктування іонів кальцію в кишечнику, а й гальмує його вимивання нирками. Відповідно дефіцит фосфору може призвести до порушення мінералізації кістки.

А вітамін D3 впливає на всі чотири фази загоєння при переломі – запалення, м’який регенерат, твердий регенерат та фазу ремоделювання.

Важливу роль також виконує й вітамін К2 – через К-залежний білок остеокальцин активна форма якого може зв’язуватися з гідроксиапатитом, сприяючи відкладенню кальцію в кістках.

Власне, обираючи препарати для медикаментозної частини лікування переломів, все це важливо враховувати.

Дуже добре, якщо при цьому вдається мінімізувати кількість ЛЗ. Адже часто йдеться про пацієнтів старшого віку, яким притаманні коморбідні стани, тож вони вже отримують якісь ліки, а тому основна вимога до препарату – наявність необхідних для загоєння перелому компонентів у потрібному дозуванні.

Це також слугуватиме й основній меті консервативного лікування – запобіганню наступних переломів.

Отже, лікування переломів складається з:

• немедикаментозних засобів;
• ЛЗ з оптимальним вмістом кальцію та вітаміну D3;
• фізичного навантаження;
• модифікації наявних факторів ризику переломів.

Який кальцієвий комплекс буде найкращим?

Думаю, найкращий варіант – це мікрокристалічний гідроксиапатит (комплекс належить до 3 покоління), що містить кальцій та фосфор у співвідношенні 2:1, бор, залізо, цинк, магній, вітаміни D3 та К2, фактори росту, колаген 1 типу та остеокальцин.

Такий вибір обумовлений тим, що ЛЗ попередніх поколінь – звичайний кальцій (карбонат, цитрат тощо) та звичайний кальцій + вітамін D3 – спричиняють появу піків гіперкальціємії.

Такі піки дуже небезпечні для пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком, бо, сьогодні відомо, що гіперкальціємія підвищує для них ризики виникнення інсультів та інфарктів.

Відомо також, що гіперкальціємія підвищує коагуляційний потенціал крові, внаслідок чого можуть утворюватися тромби.

А порушення взаємодії між внутрішньоклітинним та позаклітинним кальцієм підвищує тонус гладком’язових клітин судин, що може підвищувати артеріальний тиск.

Тож профілактика нестачі кальцію дуже важлива, але засоби для неї необхідно обирати, керуючись сучасними доказовими даними.

Але про такі ризики вже більше й докладніше знають кардіологи.

Резюме

Отже, як бачите, ця тема – яскравий приклад того самого – омріяного всіма нами – мультидисциплінарного підходу. Коли враховано думку й досвід кожного спеціаліста, а пошук оптимальних шляхів лікування відбувається колегіально.

Тож слідкуйте за нашими оновленнями, невдовзі ми продовжимо розмову про взаємозв’язок між кардіоваскулярною патологією та переломами, й дізнаємось думку та рекомендації лікаря-кардіолога.