Редактор thePharmaMedia
В прошлом году Международная диабетическая федерация (IDF) официально признала диабет, связанный с недоеданием, отдельным типом заболевания — диабетом 5 типа. Это решение ознаменовало исторический сдвиг в глобальном подходе к проблеме распространённости заболевания и привлекло внимание к состоянию, впервые описанному ещё в 1955 году на Ямайке.
70 лет тому диабет 5 типа называли «J-типом». В 1985 году ВОЗ отдельно классифицировала диабет, связанный с недоеданием. Однако в 1999 году организация убрала эту категорию из своего перечня, объяснив это недостаточностью доказательств связи между недоеданием и диабетом.
Более двух десятилетий это состояние оставалось в тени, а пациентов ошибочно лечили как больных диабетом 1 или 2 типа — часто с трагическими последствиями.
Чем «пятый» диабет отличается от других типов заболевания
Согласно консенсусному отчёту, опубликованному в The Lancet Global Health, диабет 5 типа рассматривается как форма диабета, связанная с недоеданием или недостаточным питанием в раннем детстве или подростковом возрасте. Патофизиологически он занимает промежуточное положение между диабетом 1 и 2 типов.
По сравнению с диабетом 2 типа, пациенты с диабетом 5 типа имеют более выраженные дефекты секреции инсулина. В то же время взрослые с диабетом 5 типа сохраняют несколько лучший резерв β-клеток, чем больные диабетом 1 типа. Это объясняет ключевую клиническую особенность болезни — резистентность к кетозу. Пациенты с диабетом 5 типа не имеют такого высокого риска диабетического кетоацидоза, как больные диабетом 1 типа.
Другие характерные черты: умеренно или значительно повышенная гликемия, низкий уровень С-пептида и отсутствие клинических признаков инсулинорезистентности. В отличие от диабета 2 типа, где пациенты обычно имеют избыточный вес, диабет 5 типа выявляют у людей с дефицитом массы тела — ИМТ ≤18,5 кг/м² для взрослых.
Эпидемиология: 25 миллионов невидимых пациентов с диабетом 5 типа
По последним оценкам, около 25 миллионов людей в мире могут иметь диабет 5 типа. Большинство из них сосредоточено в регионах с низким уровнем дохода: Юго-Восточная Азия, субсахарская Африка, некоторые страны Центральной и Южной Америки и Карибского бассейна.
Однако точных эпидемиологических данных не существует. Проблема в том, что диабет 5 типа никогда не имел отдельной диагностической категории ни в одном популяционном исследовании. Пациентов систематически классифицировали как больных диабетом 1 или 2 типа, что делало невозможной оценку реальной распространённости.
Существуют и политические барьеры: высокий уровень диабета 5 типа в стране фактически свидетельствует о высоком уровне хронического недоедания в обществе — а это информация, которую правительства не спешат обнародовать.
Диабет 5 типа: правильный диагноз спасает жизнь
Опыт работы в Уганде в 2000-х годах, описанный представителями рабочей группы IDF, показывает, насколько критическое значение имеет дифференциация. В диабетических отделениях крупных реферальных госпиталей часто встречались худые молодые пациенты из сельских районов. Из-за их возраста и низкого веса их автоматически лечили как больных диабетом 1 типа, назначая соответствующие дозы инсулина. Многие из них умерли после возвращения в сёла, где они не получали достаточно еды, а доза инсулина оказывалась катастрофически высокой.
Фундаментальная проблема: пациенты с диабетом 5 типа имеют сниженную секрецию инсулина, но остаются высокочувствительными к инсулину. Им нужны значительно меньшие дозы, чем больным диабетом 1 типа. Исследование, опубликованное в Diabetes Care в 2022 году, подтвердило, что люди с диабетом и ИМТ менее 19 кг/м² имеют более низкую секрецию инсулина, чем больные диабетом 2 типа, но при этом сохраняют нормальную чувствительность к инсулину и инсулин-стимулированное поглощение глюкозы.
Диагностика диабета 5 типа: на что обращать внимание
Рабочая группа IDF работает над разработкой формальных диагностических критериев. На сегодняшний день диагностика основывается на клинических особенностях заболевания.
Ключевые диагностические признаки диабета 5 типа:
- • ИМТ ≤18,5 кг/м² (дефицит массы тела)
- • анамнез недоедания в раннем детстве
- • низкий уровень С-пептида
- • неспособность войти в состояние кетоза (отсутствие склонности к ДКА)
- • отсутствие признаков инсулинорезистентности
- • отрицательный результат теста на аутоантитела к островковым клеткам
Дополнительно рекомендуется УЗИ или КТ поджелудочной железы для исключения панкреатогенного диабета (3С) — другого типа заболевания.
Лечение: что работает, а что вредит
Фармакотерапия диабета 5 типа требует особого подхода. Консенсусный отчёт подчёркивает: стандартная рекомендация похудеть, которую дают пациентам с впервые диагностированным диабетом 2 типа и избыточным весом, является абсолютно неуместной для людей с недостаточным питанием.
• Противопоказано: агонисты рецепторов GLP-1 из-за потенциального снижения веса.
• С осторожностью: препараты сульфонилмочевины (риск гипогликемии, неизвестный временной профиль ответа) и ингибиторы ДПП-4 (теоретически могут быть полезными, но такие лекарства часто дороже).
• Инсулинотерапия: может быть необходимой, но дозы должны быть значительно меньшими, чем при диабете 1 типа. Пациенты с диабетом 5 типа вырабатывают недостаточно инсулина, но очень чувствительны к нему. Небольшое количество инсулина в сочетании с пероральными средствами, безопасными в условиях продовольственной незащищённости и риска гипогликемии, может быть оптимальным подходом.
• Нутритивные вмешательства: низкозатратные, энергетически насыщенные продукты с высоким содержанием белка и сложных углеводов являются ключевым компонентом лечения. Физическая активность для увеличения мышечной массы также может быть полезной.
Диабет 5 типа может казаться экзотической проблемой развивающихся стран. Однако глобализация и миграция меняют ситуацию. В диабетических клиниках Нью-Йорка уже наблюдают худых пациентов из субсахарской Африки, которых ошибочно лечат как больных диабетом 2 типа, назначая GLP-1 — препараты, которые дополнительно снижают и без того низкий вес.
В Украине, которая служит хабом для мигрантов из разных регионов мира, врачи первичного звена и эндокринологи также могут столкнуться с этим состоянием. Кроме того, история военных конфликтов и экономических кризисов на постсоветском пространстве означает, что поколения людей, переживших эпизоды недоедания в детстве, могут иметь повышенный риск этого состояния.
