Не все «мастопатии» одинаковы: как оценить риск и что делать дальше

Что представляет собой эта классификация и как её применять в рутинной гинекологической практике, объяснила читателям ThePharmaMedia кандидат медицинских наук, гинеколог-эндокринолог высшей категории, популяризатор современной медицинской науки и автор YouTube-канала Dr.Silina School of Womenʼs Health Наталия Силина.

Мастопатия: почему этот диагноз исчезает

Что такое фиброкистозная мастопатия — болезнь или состояние?

– Сегодня врачи все реже так формулируют диагноз. В англоязычной литературе вообще избегают слова «disease» (болезнь), предпочитая fibrocystic changes (фиброзно-кистозные изменения). Поскольку во многих случаях это не отдельная нозология, а комплекс доброкачественных морфологических и клинических изменений молочной железы, часто связанных с гормональной чувствительностью ткани.

То есть речь идет о целом спектре изменений, а не единой болезни. Так что правильно говорить, что это не один диагноз, а спектр состояний внутри более широкой группы доброкачественных заболеваний молочной железы.

Хотя термин «мастопатия» до сих пор используется в странах постсоветского пространства, его можно ввтретить и в некоторых публикациях как клинически понятное описание диффузных доброкачественных изменений.

Какое значение это имеет для практической медицины?

– Ранее в медицинской практике «фиброзно-кистозная мастопатия» была таким сборным ярлыком, которым обозначали различные находки – кисты, фиброз, апокринную метаплазию, аденоз, протоковую гиперплазию, склерозирующий аденоз, радиальный рубец, иногда папилломатозные и другие изменения. Но все это приобретает иное значение, когда мы определяем онкориск, ведь часть вышеназванных новообразований непролиферативны и почти не влияют на онкориск, в то время как другие относятся к пролиферативным поражениям, что требует совсем другого клинического мышления.

По сути, современный подход смещен от обобщающего диагноза «мастопатия» к точному описанию конкретного типа доброкачественного поражения.

В рамках этой группы клиницисты и патологи обычно используют категории:

• непролиферативные изменения;
• пролиферативные без атипии;
• пролиферативные с атипией.

Такая классификация лучше устаревшего термина «мастопатия» отражает как морфологию, так и прогноз, а также необходимость наблюдения. Поэтому в доказательной медицине рекомендуется уточнять конкретную морфологическую или визуальную картину, а не оставаться на уровне «мастопатии».

Таким образом, «мастопатия» слишком широка и неточна: одно слово может охватывать как банальные кисты и пролиферативные поражения, так и изменения, требующие биопсии, стратификации риска или наблюдения по другим правилам.

Поэтому сейчас используется подход, основанный на классификации доброкачественных заболеваний молочной железы, базирующейся на морфологических особенностях ткани и уровне онкологического риска.

Доброкачественные заболевания молочной железы

Как сегодня классифицируют доброкачественные изменения в молочных железах?

– На самом деле, мы уже упоминали их выше, но давайте напомним, что согласно рекомендациям Американской коллегии акушеров и гинекологов и Всемирной организации здравоохранения, выделяют три основные группы изменений:

Ⅰ. Непролиферативные изменения: простые кисты, стромальный фиброз, апокриновая метаплазия и другие варианты доброкачественных изменений в ткани молочной железы.

Эти изменения гормонально обусловлены, часто имеют циклический характер. NB! Важно отметить, что на практике они не связаны с повышенным риском рака молочной железы.

Ⅱ. Пролиферативные изменения без атипии: протоковая гиперплазия без атипии, склерозирующий аденоз, внутрипротоковые папилломы и радиальный рубец. Эти состояния уже характеризуются более активным ростом клеток, но без признаков клеточной атипии. Они связаны с умеренным увеличением риска развития рака молочной железы, примерно в 1,5-2 раза, что важно для дальнейшего наблюдения за пациентками.

III. Пролиферативные изменения с атипией: атипичная протоковая и атипичная дольковая гиперплазия. Эти состояния считаются предраковыми и сопровождаются значительным увеличением риска развития рака молочной железы — в среднем в 4-5 раз. Выявление таких изменений требует более тщательного клинического наблюдения и индивидуализированной тактики ведения пациентки.

Как видите, эта классификация клинически ориентирована и носит исключительно морфологический характер. Это важно, поскольку позволяет оценить онкориск и определить тактику ведения пациентки.

Насколько распространены такие изменения, в частности, в вашей практике много пациенток?

– Чрезвычайно распространены. Помимо клинических наблюдений, мы можем ориентироваться на данных крупных гистологических и когортных исследований. Например, Dupont & Page (Vanderbilt University) показали, что доброкачественные изменения в молочной железе выявляются у большинства женщин, причем наибольшую долю составляют непролиферативные варианты. Именно эта группа изменений оказывает минимальное влияние на онкологический риск и является наиболее распространенной.

Такие данные были подтверждены и в крупном когортном исследовании Mayo Clinic Benign Breast Disease Cohort, включавшем более 9 000 женщин с подтвержденными биопсией доброкачественными изменениями. Было показано, что:

- непролиферативные изменения составляют примерно 60-70% всех случаев,

- пролиферативные без атипии – около 25–30%,

- атипичные изменения – менее 5-10%.

К слову, это исследование является ключевым, поскольку оно не только описало структуру распространенности, но и подтвердило, что большинство случаев соответствуют тому спектру, который ранее объединяли термином «фиброзно-кистозная мастопатия».

Интересно, что в клинических наблюдениях ситуация иная. По данным последних обзоров, симптомы (масталгия, нагрубание, пальпируемые уплотнения) наблюдаются примерно у 20-30% женщин репродуктивного возраста.

Это расхождение между клиническими и гистологическими данными подтверждает, что большинство изменений остаются субклиническими (что повышает роль регулярного самообследования молочных желёз женщинами!).

Относительно возрастных закономерностей, чаще всего такие изменения встречаются в возрасте 30-45 лет (пик гормональной активности) и значительно реже после менопаузы, за исключением женщин, получающих ЗГТ, ведь эти изменения, как мы уже говорили, являются гормонозависимыми.

Могут ли такие изменения быть вариантом нормы?

– Это, конечно, ключевой вопрос для определения тактики: лечим или наблюдаем?

Непролиферативные изменения в молочной железе, которые мы выявляем у большинства женщин, не сопровождаются значительным увеличением риска рака молочной железы. Поэтому в подавляющем большинстве случаев фиброкистозные изменения являются вариантом доброкачественной гормонально-индуцированной реструктуризации ткани молочной железы, а не самостоятельным заболеванием.

Поэтому важно различать:

непролиферативные изменения – как правило, вариант нормы;

пролиферативные изменения без атипии – пограничное состояние;

атипичные пролиферативные поражения – патология с повышенным онкологическим риском.

Причины фиброкистозных изменений молочной железы

Какова роль гормонального дисбаланса?

– Молочная железа – гормоночувствительный орган. Ее структура динамически изменяется под влиянием циклических колебаний половых гормонов: эстрогены стимулируют пролиферацию эпителия протоков и долек, в то время как прогестерон обеспечивает дифференцировку клеток, подавляет чрезмерную пролиферацию и способствует формированию нормальной тканевой архитектуры.

Таким образом, при гормональном дисбалансе происходит нарушение взаимодействия между пролиферацией и дифференцированием клеток, и формируется комплекс изменений, включающий:

- пролиферацию эпителия протоков,

- расширение и образование кист,

- фиброз стромы,

- апокриновую метаплазию.

Клинически это проявляется симптомами фиброкистозных изменений (масталгия и нагрубание молочных желез), которые обычно усиливаются во второй фазе менструального цикла, когда происходит активная гормональная реструктуризация.

Интересно, что рекомендации Американской коллегии акушеров и гинекологов подчеркивают, что фиброкистозные изменения являются результатом кумулятивного воздействия гормональных стимулов на протяжении всей жизни, а не однократным нарушением.

Как на это влияют другие факторы — функция щитовидной железы, инсулинорезистентность, стресс?

– Дисфункция щитовидной железы, инсулинорезистентность и другие эндокринные заболевания, а также психоэмоциональный стресс могут изменять гормональное воздействие на молочную железу. Подчеркиваю: именно изменять, а не быть эквивалентом гормонального механизма.

В то же время, связь между доброкачественной патологией щитовидной железы и заболеваниями молочной железы изучается все активнее, и новые работы подтверждают существование ассоциации, хотя причинно-следственная связь пока не может считаться окончательно доказанной.

Публикации 2024–2025 годов описывают, что дисфункция щитовидной железы, узловые изменения и некоторые варианты нарушений состояния щитовидной железы могут быть связаны с доброкачественными новообразованиями молочной железы. Однако эти работы указывают на ассоциацию, а не доказывают, что патология щитовидной железы является независимой причиной фиброкистозных изменений.

Интересна роль инсулинорезистентности и нарушений обмена веществ. В исследовании Sat-Muñoz и соавт. в исследовании 2022 года, в котором анализировались данные женщин без патологии молочной железы, с доброкачественными заболеваниями молочной железы и с раком молочной железы, было показано, что повышенный уровень инсулина и индекса HOMA связаны с повышенной вероятностью доброкачественной патологии молочной железы, особенно среди женщин с избыточным весом и ожирением. Авторы напрямую связывают инсулин, инсулинорезистентность и адипоцитокины с развитием доброкачественных заболеваний молочной железы.

Что касается стресса, то он, скорее всего, связан не со структурными изменениями в молочной железе, а с масталгией, интенсивностью симптомов и снижением качества жизни. В современных работах по масталгии описана положительная корреляция между стрессом, тревожностью, депрессией и тяжестью боли в молочной железе.

То есть стресс, вероятнее всего, не является самостоятельной морфологической причиной кист или фиброза, но он может повышать болевую чувствительность, усиливать телесную фиксацию на симптомах, влиять на сон, гипоталамо-гипофизарную регуляцию и тем самым делать доброкачественные изменения клинически более значимыми.

Есть ли связь развития фиброзно-кистозных изменений с гиперпролактинемией?

– Пролактин не является основной причиной, но может усугублять симптомы – боль и нагрубание. У некоторых пациенток его коррекция уменьшает проявления масталгии.

Поэтому гормональные факторы, включая пролактин, могут влиять на симптоматику, но не являются самостоятельной причиной формирования структурных изменений.

Существует ли генетическая предрасположенность к фиброзно-кистозным изменениям молочной железы?

– Это сложный вопрос, не имеющий однозначного ответа. В отличие от рака молочной железы, для которого четко доказана роль мутаций в генах BRCA1 и BRCA2, для доброкачественных изменений, традиционно объединявшихся под термином мастопатия, прямого и четко определенного генетического субстрата не установлено.

Поэтому речь идет скорее о полигенной предрасположенности и гормональной чувствительности ткани. Более важный фактор – семейный анамнез рака молочной железы или пролиферативных изменений с атипией. Для пролиферативных поражений, особенно с атипией, семейный анамнез рака молочной железы может значительно повышать индивидуальный риск и влиять на тактику наблюдения.

Какова роль образа жизни?

– Факторы образа жизни могут оказывать существенное влияние на выраженность симптомов и, вероятно, на формирование части доброкачественных изменений. Это не первопричина, но они имеют значение как модификаторы гормонального и метаболического фона: избыточный вес → потенцирует гормонозависимые процессы (↑ эстрогенов);

питание → может влиять на выраженность масталгии; сон и стресс → могут оказывать влияние на гипоталамо-гипофизарную регуляцию, изменять секрецию пролактина и кортизола, а также влиять на метаболические процессы.

Диагностика

Каков современный алгоритм обследования при подозрении на мастопатию?

– Обследование базируется на приципе тройной оценки, включающей:

• клинический осмотр: детальный сбор анамнеза (характер боли, связь с МЦ, выделение из сосков, семейный анамнез рака МЖ, гормонотерапия), физикальный осмотр (оценка симметрии, пальпация МЖ и регионарных лимфоузлов, определение диффузных изменений, узловых образований);

• визуализацию (УЗИ – до 40 лет или маммография – для пациенток 40+. Интерпретация по системе BI-RADS);

• морфологическую верификацию/биопсию (не всем, а только при: BI-RADS ≥ 4, узловое образование с подозрительными признаками, атипичные изменения на УЗИ/маммографии).

Дополнительные методы рутинно не используются, а только в отдельных ситуациях:

пролактин → при галакторее

ТТГ → при подозрении на гипотиреоз

глюкоза/инсулин → при метаболических нарушениях.

Имеет ли значение фаза менструального цикла для обследования?

– Для планового обследования, да.

Самым оптимальным периодом проведения клинического осмотра и УЗИ считается первая фаза цикла, ориентировочно с 5 по 10 день от начала менструации. В этот период ткань молочной железы менее отечная, менее болезненная и лучше подвергается объективной оценке.

Во второй фазе цикла под влиянием прогестерона возникает физиологическое нагрубание, повышение плотности ткани и появление временных кистозных изменений, что может затруднять интерпретацию результатов и приводить к переоценке патологии.

Когда необходима биопсия?

– Биопсия необходима при наличии «тревожник признаков»:

- плотное неподвижное безболезненное образование с неровными контурами, особенно если оно носит односторонний характер и не связано с менструальным циклом;

- втягивание кожи или соска, симптом «апельсиновой корки»;

- патологические выделения из соска, в частности кровянистые или серозные;

– увеличение регионарных лимфатических узлов.

Нужны ли гормональные анализы всем пациенткам и как часто следует проходить такой контроль?

– Подход к гормональному обследованию должен быть индивидуализирован и основываться на клинических показаниях, а не на самом факте наличия фиброзно-кистозных изменений.

Лечение или наблюдение

Всегда ли фиброзно-кистозные изменения нуждаются в лечении и каковы его основные цели?

– Не всегда. Большинство фиброзно-кистозных изменений, особенно непролиферативные формы, рассматриваются как вариант доброкачественной гормонально обусловленной перестройки ткани молочной железы, а не как самостоятельное заболевание.

В таких случаях, при отсутствии выраженных симптомов и при исключении злокачественного процесса, достаточно наблюдения без активного вмешательства.

Основная цель лечения – не «вылечить мастопатию» как таковую, а улучшить качество жизни пациентки и устранить симптомы, прежде всего масталгию, ощущение нагрубания и дискомфорта.

Важной задачей является снижение тревожности пациентки, поскольку страх перед онкологической патологией часто является одним из ведущих факторов обращения.

В случаях пролиферативных изменений, особенно с атипией, тактика другая – она может включать в себя активное наблюдение или специализированное лечение.

Важно также корректировать имеющиеся сопутствующие гормональные и метаболические нарушения. Мы ведь лечим не мастопатию как отдельное состояние, а фоновое нарушение, которое может влиять на ее течение.

Какие медикаментозные и немедикаментозные средства используются?

– Немедикаментозные меры очень важны. Это прежде всего модификация образа жизни: нормализация веса, сна, уровня стресса, «здоровая тарелка».

Медикаментозное лечение применяется преимущественно в случаях выраженной симптоматики. Оно может включать в себя симптоматические средства, а также гормональную коррекцию (по показаниям).

В то же время, назначение гормональных препаратов должно быть обоснованным и индивидуализированным, поскольку не существует универсальной терапии для всех пациенток с фиброзно-кистозными изменениями.

Наиболее обоснованным направлением является симптоматическая терапия, прежде всего, при масталгии. Для этого могут использоваться нестероидные противовоспалительные средства, в частности в виде местных форм, что позволяет снизить боль и дискомфорт без системного воздействия.

В случаях выраженной или резистентной масталгии применяются гормональные препараты, однако их использование ограничено и строго индивидуализировано. К таким средствам относятся комбинированные оральные контрацептивы, прогестины, а в отдельных случаях – антиэстрогенные препараты. Их назначение базируется на понимании роли гормонального дисбаланса и преследует цель коррекции пролиферативных процессов в ткани молочной железы.

Отдельную группу составляют препараты, влияющие на пролактин, в частности, дофаминергические средства. Они могут применяться при подтвержденной гиперпролактинемии или у пациенток с выраженной масталгией, сопровождающейся повышенным уровнем пролактина.

Широко применяются также фитопрепараты, особенно содержащие экстракт Vitex agnus-castus. Считается, что они могут влиять на пролактиновую регуляцию и уменьшать симптомы, однако, как и в случае с витаминами, доказательная база умеренная, а эффективность в значительной степени зависит от индивидуального ответа пациентки.

Отдельное внимание в современной практике уделяют таким биологически активным веществам, как индол-3-карбинол – соединение, содержащееся в крестоцветных овощах (броколи, капуста, цветная капуста) и широко используется в виде пищевых добавок.

Мифы о мастопатии: ответ врача и советы пациенткам

Что касается самых распространенных мифов, что бы Вы сказали нашим читательницам?

– Они есть, их много, они достаточно устойчивы. Но большинство из них опровергнуты. Например: «Мастопатия – это предрак». В большинстве случаев – это не так. Но важно понимать, что термин «мастопатия» обобщен и может включать различные состояния. Таким образом, не «мастопатия» как таковая является предраковым состоянием, а лишь определенные ее морфологические варианты, требующие отдельной оценки.

«Кисты надо рассасывать». Если они не подозрительны, они не нуждаются в лечении.

Что касается «эффективности народных методов». Компрессы, травяные настои или другие альтернативные подходы не имеют научных доказательств. В лучшем случае они могут давать субъективное облегчение за счет местного эффекта или плацебо, но не изменяют течения заболевания. В то же время их применение может откладывать обращение за медицинской помощью в случаях, когда это действительно необходимо.

Резюме

Необходимо четко понимать, что определенные симптомы – «тревожные признаки» – нуждаются в немедленном обращении к врачу. Оптимальный или идеальный маршрут пациентки в современной медицине базируется на принципе рационального и последовательного обследования. Обращение обычно начинается с врача первичного звена или гинеколога, проводящего первичную оценку и определяющего необходимость дальнейшего дообследования.

На сегодняшний день не существует специфических мер, которые бы полностью предотвращали развитие фиброзно-кистозных изменений. В то же время существуют общие принципы, способствующие сохранению здоровья молочных желез. К ним относятся поддержание нормальной массы тела, регулярная физическая активность, рациональное питание, контроль стресса и нормализация режима сна.

Отдельно следует подчеркнуть важность регулярного самообследования молочных желез, позволяющего женщине лучше знать собственную анатомию и своевременно замечать изменения. В то же время, самообследование не заменяет профессионального скрининга, а является лишь его дополнением.

И, напоследок. Не забывайте регулярно проходить скрининговые обследования: женщинам до 40 лет – УЗИ, а после 40 лет добавляется маммография, которую рекомендовано выполнять раз в два года.

Дорогие женщины, не пропускайте этих обследований!