Журналист, редактор The PharmaMedia
Природа, как известно, не терпит пустот. Но далеко не всегда замещение восстанавливает баланс. Как, например, в случае саркопенического ожирения, когда жировая ткань замещает мышечную, усиливая метаболический риск в разы.
Что это за патология, кого и почему поражает, как вовремя ее выявить и лечить, читателям ThePharmaMedia рассказал врач-эндокринолог, д.мед.н., профессор, Заслуженный врач Украины, главный научный сотрудник отдела клинической эндокринологии ДНП «Украинский научно-практический центр эндокринной хирургии» Владимир Иванович ПАНЬКИВ.
Саркопеническое ожирение: определение и причины
Саркопеническое ожирение – это ожирение + саркопения? Или эта патология – отдельный фенотип?
– В 2009 году Европейское общество гериатрической медицины организовало рабочую группу по изучению саркопении (EWGSOP), целью работы которой стала разработка дефиниций и диагностических критериев саркопении в клинической практике и при проведении клинических исследований.
Эксперты других Европейских обществ: European Society of Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), International Academy of Nutrition and Aging (IANA), International Association of Gerontology, Geriatrics – European Region (IAGG-ER) также были приглашены в EWGSOP.
Результатом их работы стал впервые разработанный консенсус по диагностике саркопении.
Саркопения (по определению EWGSOP) – это состояние, которое характеризуется прогрессивной генерализованной потерей массы и силы скелетных мышц и сопровождается риском развития таких осложнений как нарушение двигательной активности, снижение качества жизни вплоть до летальных исходов.
Статус заболевания саркопении предоставили в 2016 году после внесения в МКБ 10.
В 2019 году консенсус был пересмотрен. Теперь, согласно EWGSOP-2019,
саркопения – это прогрессирующее и генерализованное заболевание скелетных мышц, ассоциированное с повышенным риском падений, переломов, нарушений двигательной активности и летальности.
Я намеренно так подробно остановился на предыстории, поскольку осознавать значение такого изменения в определении важно, ведь это принципиальное смещение акцента – с уменьшение массы мышц, как в предыдущих документах, на их функцию – силу.
Какие риски повышает саркопения?
– Основные осложнения саркопении заключаются:
- в увеличении риска падений и переломов, соответственно растет и
- потребность в посторонней помощи. К тому же
- риск инвалидности у таких больных возрастает в 4 раза (!) по сравнению с теми, кто не имеет этой болезни. Также повышается
- риск госпитализаций, особенно у лиц с саркопеническим ожирением (СО), пациент может иметь
- затрудненное глотание (саркопеническая дисфагия), ухудшается
- общее состояние здоровья,
- удлиняется период восстановления после заболеваний.
Клинически это проявляется такими симптомами как: слабость рукопожатия;
трудности при вставании со стула; снижение скорости хождения.
Таким образом, саркопения ассоциируется с ухудшением функциональных индексов:
- Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) и
- Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score (ASDAS);
- повышением активности воспалительных маркеров (С-реактивный белок, скорость оседания эритроцитов) и
– худшим качеством жизни (SF-36).
Почему появляются эти симптомы, кто в группе риска развития саркопении?
– Основными причинами саркопении являются возрастные и гормональные изменения, развитие инсулинорезистентности и хронические заболевания.
Имеют значение системное хроническое воспаление (активность провоспалительных цитокинов – фактор некроза опухоли (ФНО)-α, интерлейкины (IL)-6, IL-17) – основной патогенетический фактор развития саркопении, мальнутриция, терапия глюкокортикоидами, неконтролируемое снижение веса.
Важную роль играют также факторы образа жизни – низкий уровень физической активности/длительная иммобилизация, несбалансированное относительно индивидуальных потребностей питание и т.д.
Дело в том, что пик накопления массы скелетных мышц достигается в 40-летнем возрасте, после этого показатель равномерно снижается. Средняя потеря мышечной массы у человека составляет 1% в год после 35-40 лет. По данным других авторов, средняя потеря мышечной массы у человека составляет 1% в год, но уже после 50 лет. В дальнейшем этот процесс усиливается: 1,4-2,5% после 60 лет и может достигать 50% в возрасте 80+ лет.
То есть, обычно саркопения поражает пожилых людей, поэтому и считается, что это состояние возникает из-за старения.
С момента рождения и примерно до 30 лет мышцы становятся больше и сильнее. Но в какой-то момент после 30 лет начинается потеря мышечной массы и силы. С годами все мы теряем мышцы, как правило, примерно на 3-5% каждое десятилетие после 30 лет. Наибольшую долю теряют люди, ведущие малоподвижный образ жизни.
NB! Особую актуальность проблема саркопении приобретает у пациентов с хроническими воспалительными болезнями, в частности ревматологической патологией. Системное воспаление, боль и ограничение подвижности создают условия для ускоренной потери мышечной массы и силы.
Это может возникать даже в относительно молодом возрасте.
Диагностика
В чем, по Вашему мнению, основная проблема диагностики саркопении?
– Несмотря на наличие четких диагностических критериев, саркопения остается недостаточно диагностированной, особенно на ранних стадиях. Соответственно она часто не учитывается в клинической практике.
Именно поэтому саркопению все чаще определяют как «скрытую эпидемию» среди пожилых людей, что оказывает значительное влияние на прогноз заболевания.
Как диагностировать саркопеническое ожирение?
– Консенсус EWGSOP-2019 содержит четкий алгоритм диагностики саркопении. На начальном этапе проводят скрининг пациентов с помощью опросника* SARC-F, переведенного на украинский язык. Это всего 5 простых вопросов.
Если пациент по результатам анкетирования набирает менее четырех баллов, это означает, что риска и проявлений саркопении нет.
Если результат составляет ≥4 балла, следует провести оценку силы скелетных мышц с помощью динамометрии и теста «встать со стула».
Для установления диагноза саркопении необходимо подтвердить снижение силы, массы или нарушение функции скелетных мышц.
В какой когорте пациентов проводить скрининг?
– Скрининг рекомендуется проводить ежегодно у всех людей старше 65 лет или после значительных клинических событий (падения, госпитализация).
Ранний скрининг саркопении с использованием простых инструментов (SARC-F, динамометрия, измерение скорости ходьбы), а по возможности и инструментальных методов анализа состава тела (DXA, BIA) позволяет своевременно идентифицировать группы высокого риска и начать лечение.
*Опросник для диагностики спркопении SARC-F
Какие методы диагностики можно использовать?
– Для оценки качества и массы скелетных мышц используются двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия (ДРА), КТ, МРТ, УЗИ, биоимпеданс.
При этом золотым стандартом остается ДРА. Этот метод выполняется быстро, сопровождается минимальным радиационным воздействием, позволяет одновременно оценить мышечную, жировую и обезжиренную массу.
С помощью ДРА определяют жировую массу, мягкие ткани без жиров – так называемую «обезжиренную массу», которую образуют кожа, внутренние органы, кровь, лимфа, сухожилия, мышцы, вода.
Также аппарат измеряет костную массу. Для корректной оценки этих показателей важны правильное позиционирование пациента, подготовка, правильная интерпретация результатов.
Лечение и ведение пациентов с саркопеническим ожирением
Какие методы лечения саркопенического ожирения доступны сегодня?
– Особую роль играет:
• нутритивная поддержка пациентов, предполагающая обеспечение адекватного потребления белков, аминокислот, витаминов, микроэлементов и других важных нутриентов.
• Сегодня доказана также эффективность мультимодального подхода, предусматривающая:
- изменение образа жизни,
- регулярные физические упражнения (силовые тренировки – ключевые, аэробные тренировки),
– рациональное и сбалансированное питание (потребление адекватного количества белка).
• При необходимости назначают фармакологическую терапию (GLP-1, но с обязательным регулярным контролем мышечной массы). Перспективными направлениями исследований является использование селективных модуляторов андрогенных рецепторов, клеточных технологий, ингибирование миостатина и разработка новых нутрицевтиков.
• Важным элементом комплексного лечения является психотерапевтическая поддержка, направленная на повышение мотивации, уменьшение депрессивных состояний, тревожности, социальной изоляции и формирование положительного отношения пациентов к длительным терапевтическим программам.
Целью комплексного лечения является улучшение качества жизни, функционального статуса и снижение риска осложнений у пациентов пожилого возраста.
Профилактика саркопенического ожирения
Какие подходы к профилактике саркопенического ожирения доступны сегодня?
– Комплексный подход к профилактике и лечению должен включать:
• оптимальный контроль воспаления;
• индивидуализированные программы лечебной физкультуры с акцентом на силовые и постуральные упражнения;
• адекватная нутритивная поддержка с достаточным потреблением белка и коррекцией дефицита витамина D.
Резюме
Таким образом, эндокринологический консенсус относительно саркопенического ожирения сводится к тому, что это крайне опасное состояние.
Для того чтобы своевременно обнаружить его, следует обращать внимание на качество тела, а не на его вес (СО иногда обнаруживают у людей с нормальным или умеренно повышенным ИМТ). Поэтому оценка состава тела (количество жира, мышечной массы и воды) критически важна.
Список используемой литературы находится в редакции.
