Диабет 3C типа, также называемый панкреатогенным или панкреатическим диабетом, возникает вследствие поражения поджелудочной железы. В отличие от диабета 1 или 2 типа, причиной этого состояния являются заболевания, травма или операция на экзокринной части поджелудочной железы. К сожалению, этот тип диабета часто ошибочно диагностируют как диабет 2 типа, что может привести к неправильному лечению.
Поджелудочная железа выполняет две важные функции. Эндокринная — производство инсулина β-клетками и глюкагона α-клетками. Экзокринная — выработка пищеварительных ферментов (амилаза, липаза, протеазы). При диабете 3C типа могут поражаться обе эти функции, что существенно осложняет течение заболевания.
Причины возникновения
Наиболее частая причина диабета 3C типа — хронический панкреатит (около 75 % всех случаев). Среди других причин: острый панкреатит, рак поджелудочной железы, хирургические вмешательства на железе, травмы, муковисцидоз и гемохроматоз. Особое внимание следует уделить связи с раком поджелудочной железы: диабет 3C типа часто появляется довольно рано после постановки онкологического диагноза. За последние десять лет заболеваемость раком поджелудочной железы стабильно растёт, а пятилетняя выживаемость, к сожалению, остаётся очень низкой.
Почему важно правильно распознать этот тип диабета? Пациенты с диабетом 3C типа имеют значительно худший прогноз по сравнению с больными диабетом 2 типа. У них почти в два раза чаще наблюдается неудовлетворительный гликемический контроль и значительно выше риск гипогликемии, которая может быть длительной и тяжёлой. Это объясняется утратой выработки глюкагона α-клетками. Глюкагон участвует в контррегуляторной реакции на гипогликемию: он сигнализирует печени высвобождать запасы глюкозы. При отсутствии глюкагона эта защитная реакция ослабляется.
Ещё одна важная особенность: пациенты с диабетом 3C типа значительно чаще нуждаются в инсулинотерапии уже в первые пять лет после постановки диагноза. Поэтому врачам первичного звена критически важно при выявлении любого типа диабета всегда выяснять, не было ли в анамнезе заболеваний поджелудочной железы.
Как распознать диабет 3C типа
Существует ряд характерных признаков, которые могут указывать на диабет 3C типа или экзокринную недостаточность поджелудочной железы: диарея, стеаторея (жирный, пенистый, зловонный кал, плохо смывающийся), дискомфорт в животе, вздутие, необоснованная потеря веса и постоянная усталость. При выраженной экзокринной дисфункции характерен нестабильный уровень глюкозы в крови с резкими колебаниями.
Диагностика в первичном звене. При подозрении на диабет 3C типа наиболее полезным скрининговым тестом является анализ кала на фекальную эластазу-1. Низкий уровень этого показателя свидетельствует об экзокринной недостаточности поджелудочной железы. Дополнительно стоит определить уровень С-пептида (обычно он снижен). Характерный признак — отсутствие антител к поджелудочной железе, что позволяет отличить это состояние от аутоиммунного диабета.
Особенности лечения диабета 3C типа
Ведение пациентов с диабетом 3C типа преимущественно относится к компетенции специалистов вторичного звена — диабетологов, эндокринологов или гастроэнтерологов. Однако врачи первичного звена играют ключевую роль в своевременном выявлении этого состояния и направлении пациентов к соответствующим специалистам.
Коррекция мальабсорбции. Важным компонентом лечения является заместительная ферментная терапия поджелудочной железы (ЗФТПЖ), которая помогает компенсировать экзокринную недостаточность и улучшить усвоение питательных веществ. Поскольку диабет 3C типа повышает риск остеопении и остеопороза из-за возможной мальабсорбции витамина D, стоит рассматривать его дополнительное назначение.
Гликемический контроль: что можно, а чего следует избегать. При диабете 3C типа существуют важные ограничения в выборе сахароснижающих препаратов. Инкретиновые препараты следует избегать: ингибиторы ДПП-4 (глиптины, например ситаглиптин), агонисты рецепторов GLP-1 (семаглутид и др.) и двойные агонисты GLP-1/GIP (тирзепатид) противопоказаны из-за возможной связи с панкреатитом и ухудшения желудочно-кишечных симптомов.
Метформин можно применять — он даже имеет потенциальный защитный эффект в отношении рака поджелудочной железы. Препараты сульфонилмочевины (например, глипизид) менее эффективны из-за прогрессирующего снижения функции β-клеток и повышенного риска гипогликемии. Ингибиторы SGLT2 можно рассматривать с осторожностью, учитывая риск диабетического кетоацидоза на фоне дефицита инсулина. Пациентов, принимающих ингибиторы SGLT2, необходимо обучить правилам поведения в «больные дни».
В итоге большинству пациентов с диабетом 3C типа требуется инсулин для компенсации его дефицита. Большинство специалистов рекомендуют назначать инсулин сразу при значительно повышенном уровне гликированного гемоглобина.
Онконастороженность. Важно помнить, что сам по себе диабет 3C типа повышает риск рака поджелудочной железы. Поэтому врачи должны сохранять клиническую настороженность и обращать внимание на тревожные симптомы: немотивированную потерю веса, постоянную боль в животе, желтуху, новые случаи диабета у лиц пожилого возраста без факторов риска.
Выводы для практики
При установлении любого типа диабета всегда выясняйте, не было ли в анамнезе заболеваний поджелудочной железы — панкреатита, операций, травм. Обращайте внимание на сочетание диабета с желудочно-кишечными симптомами, особенно диареей и стеатореей. Помните о повышенном риске тяжёлой гипогликемии у этих пациентов. Избегайте назначения инкретиновых препаратов при подозрении на диабет 3C типа. При необходимости назначьте анализ кала на фекальную эластазу-1 для подтверждения диагноза и своевременно направляйте пациентов к профильным специалистам.
