Прегабалин: цели, эффекты и тщетная предосторожность

Об использовании прегабалина в комплексной терапии психических расстройств, о том, имеет ли он побочные действия, совместим ли с другими лекарствами, вызывает ли привыкание и как долго его можно принимать безопасно, рассказал врач-психиатр, невролог, нарколог, психотерапевт, эксперт Национального превентивного механизма при Секретариате Уполномоченного Верховной Рады по правам человека, Член ассоциации психиатров Украины Евгений Васильевич СКРИПНИК.

Правда и мифы о прегабалине

Прегабалин – это не только лекарство против судорог

Эта молекула действительно разрабатывалась и даже выходила на фармацевтические рынки (ЕС – в 2004 г., а США – в 2005 г.) как адъювантный антиконвульсант при фокальных эпилептических приступах. Но сегодня прегабалин в эпилептологии остался как вспомогательное средство, зато препарат широко применяется off-label для лечения хронической боли, хронического кашля, уремического зуда, синдрома беспокойных ног, при невралгии тройничного нерва, а также для профилактики мигрени.

Кроме обезболивающего эффекта препарат также уменьшает тревожность и положительно влияет на пациентов в депрессивных состояниях, поэтому врачи нередко назначают прегабалин при генерализованных тревожных расстройствах (ГТР).

В частности, FDA рекомендует препарат по следующим показаниям:

• Диабетическая полинейропатия
• Постгерпетическая невралгия
• Фибромиалгия
• Невропатическая боль, связанная с травмой спинного мозга
• Как дополнительный препарат для взрослых с частичными судорогами.

В инструкции к препарату мы видим также периферическую невропатическую боль, мигрень, ГТР, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство, обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) и синдром беспокойных ног.

Частые ошибки при назначении и использовании прегабалина: дозировка и режим приема

Доза препарата подбирается индивидуально, минимальная терапевтическая доза – 150 мг/сут. По данным клинических исследований, для большинства пациентов наиболее эффективной является дозировка 225 мг/сут (75 мг утром +150 мг перед сном).

Меньшие дозы препарата неэффективны (!) ни для прикрытия (уменьшения выраженности нежелательных побочных эффектов) антидепрессантов, ни для лечения тревожного расстройства.

Прегабалин в дозировке 25, 50, 75 мг используют для постепенного перехода к терапевтической дозировке, ведь в первые 3-4 дня после начала лечения препарат может вызвать сонливость, головокружение и слабость. Чтобы уменьшить эти эффекты, к терапевтической дозе подходят постепенно: 25 мг → через 3-4 дня 50 мг → через 3-4 дня 150 мг и так до минимальной терапевтической или другой дозы, необходимой для достижения терапевтического эффекта. Максимальная доза прегабалина составляет 600 мг.

Следовательно, дозировку можно повысить до этого предела, если желаемого результата не удалось достичь при меньших дозировках.

Важно (!) чтобы решение об увеличении и режиме, в котором это будет осуществлено, принимал врач.

Иногда пациенты самостоятельно повышают дозировку до 900 мг и более, что неприемлемо, ведь потенцирует риск привыкания к препарату со всеми вытекающими последствиями. Собственно, наверное, на этой почве и возник миф о том, что прегабалин вызывает зависимость. Но этот миф давно опровергнут в клинических исследованиях препарата.

Привыкание может возникать также у людей, уже имеющих тот или иной вид зависимости от психоактивных веществ – алкоголя или наркотиков. Таким пациентам прегабалин или не назначают вообще, или назначают с осторожностью и обязательным условием – возможностью врача контролировать соблюдение пациентом назначенной дозировки.

Режим приема. Лучше прегабалин принимать дважды в сутки, но начать с однократных вечерних доз в течение 3-4 суток. В дальнейшем – разделить дозу на два приема, ведь период полувыведения действующего вещества – 6,5 часов.

Поскольку прегабалин не связывается с белками крови, взаимодействие с другими лекарственными средствами у него нет – его можно принимать вместе с другими противоэпилептическими ЛС, антидепрессантами и т.д.

Вредит ли прегабалин печени и почкам?

Метаболизм прегабалина в печени почти отсутствует, поэтому гепатотоксичностью он не обладает. Мнение о том, что это «тяжелый для печени препарат» – еще один миф (!), порожденный незнанием.

98% препарата выделяется через почки в неизменном виде, поэтому врач должен тщательно подбирать дозировку для пациентов с почечной недостаточностью.

Как долго можно принимать прегабалин?

Не существует ограничений относительно продолжительности приема прегабалина, исходить необходимо из того, достигнуты ли поставленные цели (контроль болевого синдрома, «прикрытие» для антидепрессантов и т.п.).

Лечение тревожного расстройства может длиться год, а иногда и дольше.

Зато потом – полноценная активная жизнь без боли и постоянной тревоги.

Применение прегабалина в психиатрии

Это лекарство может использоваться как монотерапия

Монотерапия прегабалином – это довольно распространенное и эффективное назначение при таких состояниях как:

• алкогольный абстинентный синдром (для уменьшения выраженности симптомов – судорог, боли, нарушения сна и т.д.)
• нарушение сна (клинические исследования продемонстрировали влияние прегабалина на нормализацию сна по сопоставимое с таковым у алпразолама)
• прегабалин является препаратом первой линии терапии при синдроме беспокойных ног.
• ГТР, в случае отсутствия ответа на лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективными ингибиторами обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН).

В комплексном лечении как дополнительная терапия:

• для смягчения возможных побочных эффектов антидепрессантов группы СИОЗС и СИОЗСН (в первые 2-4 недели от начала лечения антидепрессантами могут возникать: повышение тревожности, нарушение сна, тошнота и пр.)
• при хронических болях и телесных проявлениях депрессии и тревоги (самая распространенная комбинация – прегабалин+дулоксетин)
• при ГТР вместе с СИОЗС и СИОЗСН.

Всегда ли антидепрессантам нужно «прикрытие»?

В лечении тревожных расстройств психиатры чаще всего используют препараты из группы СИОЗС (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин) и СИОЗСН (дулоксетин, десвенлафаксин, венлафаксин). Не у всех пациентов, но нередко, в начале лечения прием этих лекарств может сопровождаться неприятными побочными эффектами – усиление тревоги, нарушение сна, колебания артериального давления и пр.. Поэтому для того, чтобы лечение было более комфортным, а пациент не потерял к нему приверженности, к счастью, был изобретен прегабалин.

Обычно мы назначаем его на 7-14 суток, иногда дольше.

Но для препаратов второй линии терапии (тразадон, миансерин, митразапин, амитриптилин) «прикрытие» прегабалином не назначают из-за наличия у них снотворного эффекта.

Эффективность против «масок» и при лечении невропатической и хронической боли

Телесные проявления – скрытая депрессия и тревога

Речь идет об очень тяжелых для диагностики (особенно ранней) разновидностях депрессии и тревоги. Сложность состоит в том, что они проявляются не пониженным настроением, плаксивостью, тревожностью или утратой удовольствия от жизни, а соматически.

Поэтому, прежде чем диагноз будет установлен и человек начнет получать адекватное лечение, часто проходит немало времени, ведь сначала пациент обращается за помощью к соматическим врачам – от гастроэнтерологов, урологов, гинекологов, до хирургов.

Это может быть, например, болевой синдром любой локализации, ничем иным не объясняемый – нет органической патологии, травм и т.д.

«Маски»-проявления скрытой депрессии и тревоги:

• синдром раздраженного кишечника
• фибромиалгия (пациент не может даже объяснить: «болит все!»)
• психогенное головокружение
• гиперактивный мочевой пузырь
• вульводиния
• бруксизм
• хроническая боль лица (прозопалгия).

В этих случаях прегабалин не только служит прикрытием для антидепрессантов, но и уменьшает болевые симптомы.

Диабетическая нейропатия с болевым синдромом

Принимая во внимание результаты многочисленных качественных крупных клинических исследований, FDA рекомендовала прегабалин для лечения диабетической нейропатии, сопровождающейся болевым синдромом.

Кроме того, препарат рекомендован пациентам с тревожными и депрессивными расстройствами, сопровождающимися хронической болью.

Обоснованно лучшим клиническим вариантом по сравнению с увеличением дозы лекарства для пациентов, не отвечающих на монотерапию дулоксетином или прегабалином, считают комбинированную терапию: дулоксетин (60 мг/сут) + прегабалин (300 мг/сут).

Эту комбинацию для лечения хронических болей рекомендуют и все международные общества по изучению боли.

Резюме

Итак, сейчас, когда вопрос лечения расстройств психического здоровья актуален во всем мире (их распространенность приобрела сегодня масштаб пандемии!), а в связи с исключительной ситуацией из-за полномасштабной жестокой войны в нашей стране, особенно, мы должны быть осведомлены и распространять релевантную информацию о современных лечебных стратегиях и лекарствах, которые являются их неотделимой частью.

Нужно помнить самим и объяснять пациентам, что на самом деле неизлечимых психических болезней немного, большинство расстройств психики временные, если… Если вовремя вмешаться, применив эффективное современное лечение, основанное на научных доказательствах.