Головокружение: простой симптом сложного состояния

Об этом и многом другом узнали от доктора медицинских наук, заведующей кафедры неврологии и физической реабилитации ПВУЗ «Киевский медицинский университет», главной научной сотрудницы Центра инновационных медицинских технологий (ЦИМТ) Оксаны КОПЧАК.

От якобы простых симптомов к диагнозу не один шаг

Симптомы распространенные, но причины каждый раз индивидуальны

Около 5% пациентов, обращающихся к врачам первички, жалуются на головокружение. Фармацевты также не раз в течение дня слышат от посетителей аптеки о таком симптоме и просят совета по этому поводу. Итак, это очень распространенный симптом, встречающийся даже чаще, чем головная боль, но что кроется за ним?

Термин «головокружение» используют для описания большого спектра симптомов – от ощущения неопределенности своего положения в пространстве, вращения окружающих предметов или собственного тела, до покачивания, неустойчивости походки, тошноты или беспокойства/дискомфорта/неуверенности и т.д.

На самом деле в этом проще разобраться, зная классификацию. Различают следующие категории этого состояния:

• головокружение,
• нарушение равновесия,
• пресинкопе (состояние предчувствия обморока, но без обморока).

К основным причинам относят четыре: доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, болезнь Меньера, вестибулярный неврит и лабиринтит.

Головокружения часто наблюдаются при психиатрических расстройствах – депрессии, тревоге, синдроме гипервентиляции и т.д.

Состояние пресинкопе нередко вызывают лекарства. Поэтому, если у человека именно такой тип головокружения, следует вместе с врачом пересмотреть схему фармакотерапии.

Нарушение равновесия часто является частью клиники Болезни Паркинсона и диабетической нейропатии.

У пациентов старше 75 лет головокружение часто является ведущим симптомом.

Существуют и другие причины для возникновения головокружения:

• сердечно-сосудистые: аритмии, постуральная гипотензия, застойная сердечная недостаточность, недостаточность сердечных клапанов;
• медикаменты: антигипертензивные, бензодиазепины, снотворные, анксиолитики, противоэпилептические препараты;
• мультимодальное расстройство равновесия;
• другие причины: первичные и вторичные неоплазии (молочной железы и простаты), соматоформное и психическое головокружение, нарушения в опорно-двигательном аппарате, проприоцептивные и соматосенсорные нарушения.

Головокружение – не обязательный спутники пожилых людей

Относительно отличия причин возникновения головокружения у пациентов разных возрастов, в одной из Мюнхенских клиник, занимающейся проблемами вертиго, было проведено исследование, в котором приняли участие две группы пациентов: <40 (5-39) лет и >80 (81-99) лет. Исследователи обнаружили, что у пожилых пациентов чаще наблюдались: двусторонняя вестибулярная недостаточность, центральное головокружение, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение.

У пациентов молодого возраста: болезнь Меньера; соматоформное и фобическое постуральное головокружение; односторонняя вестибулопатия; вестибулярная мигрень; вестибулярная пароксизмия и т.д.

Ученые отмечают, что нельзя считать головокружение рутинным явлением для людей старше 70 лет: «…если можно определить конкретную причину, головокружение и шаткость походки в пожилом возрасте, их часто можно успешно вылечить. Общие причины могут быть выявлены путем систематического клинического обследования. Крайне необходимы контролируемые клинические испытания эффективности лечения пожилых людей», — настаивают исследователи.

По продолжительности головокружения может быть острое (быстрое начало головокружения, неустойчивости, продолжающееся день и более, свидетельствующее о появлении новой дисфункции вестибулярной системы включая тошноту, нистагм и постуральную нестабильность); эпизодическое (длится секунды, минуты или часы с признаками, указывающими на временную дисфункцию вестибулярной системы включая тошноту, нистагм, иногда падение) и хроническое (состояние длится месяцы и годы включая симптомы, указывающие на персистирующую дисфункцию вестибулярной системы).

Вертиго в клинической практике

Клинический случай: что кроется за простыми проявлениями?

Спикер привела один из клинических случаев, на примере которого видно, какой объем диагностики иногда необходим для установления диагноза.

Обратился мужчина, возраст 52 года, жалобы:

• головокружение,
• головная боль,
• звон в левом ухе.

Пациент отметил, что симптомы возникали постепенно около трех недель, и в течение этого времени его состояние ухудшалось – симптомы усиливались.

Интересно, как описывает головокружение пациент (и это всегда очень субъективно): при отклонении в сторону, возникают трудности по удержанию равновесия, то же он испытывает при езде на велосипеде (главный критерий для нашего пациента, ведь велосипед – часть его образа жизни).

Головная боль слабая, диффузная, не пульсирующая. Зрительных симптомов нет, как и моторного или сенсорного дефицита; он не испытывает тошноты.

Сам пациент считал, что эти симптомы – проявления мигрени, обнаруженной у него десять лет назад. Против мигрени он получал успешное лечение суматриптаном.

Побудили мужчину обратиться к врачу два необычных обстоятельства: отсутствие зрительных аур перед приступом головной боли (как это бывало обычно) и отсутствие эффекта от лекарств. Относительно звона в ухе пациент не связывает его со снижением слуха.

Свое общее состояние пациент оценивает как «удовлетворительное», если бы не симптомы, с которыми он пришел к врачу. Он не чувствует уверенности при хождении, иногда ему приходится держаться за стену или поручни. Да еще это почти постоянное головокружение, ощущение, что комната кружится вокруг него и звон в левом ухе (без иных ощущений внутри уха).

Из анамнеза известно, что, кроме мигрени, в школьные годы получил травму головы с кратковременным обмороком, диагностированным сотрясением мозга и постконтузионным синдромом (головная боль, сонливость около года после травмы).

Относительно анамнеза жизни, известно, что мужчина активный, соблюдает диету с низким содержанием жира, ежедневно проезжает на велосипеде до 10 км, никогда не курил, иногда выпивает за ужином немного вина. Имеет все прививки, в т.ч. от COVID-19 и ежегодные против гриппа.

Общие представления о дифференциальном диагнозе

Во время физикального обследования врач не обнаружил никаких отклонений в отличие от неврологического статуса, где некоторые незначительные нарушения все же были.

Поэтому, на момент дифференциальной диагностики, перечень патологий, которые нужно было исключить, был довольно длинным – от доброкачественного параксизмального головокружения, кровоизлияния в мозг, лабиринтита, болезни Маньера, онкологии, акустической невромы, до невралгии тройничного нерва и вестибулярного нейронита.

Итак, врач один за другим дифференцировал клинические проявления, исключая/подтверждая один за другим разные диагнозы. К примеру, лабиринтит: может вызвать головокружение и потерю слуха, так же, как и болезнь Маньера. Метастатический рак головного мозга исключить без дополнительных обследований нельзя из-за подобной симптоматики.

Для мигрени у этого пациента симптомы нетипичны из-за отсутствия зрительной ауры, поэтому ее можно исключить, как и последствия травмы 40-летней давности. Невралгию тройничного нерва тоже исключаем из-за отсутствия боли или парестезии лица, а вестибулярный нейронит можно исключить, поскольку он не проявляется слуховыми симптомами, хотя и может сопровождаться головокружением.

Таким образом, для уточнения диагноза пациенту, случай которого мы рассматриваем, необходимо провести дообследования:

• аудиометрия,
• общий анализ крови и метаболический профиль,
• МРТ головного мозга с контрастированием гадолинием.

По результатам МРТ-обследования выявлено объемное новообразование левого мостомозжечкового угла с вовлечением тройничного нерва. Вероятный диагноз: эпидермоидная киста с масс-эффектом на соседние структуры.

Следовательно, имеющаяся симптоматика у нашего пациента обусловлена этим доброкачественным новообразованием.

Мужчина был направлен к нейрохирургу для проведения хирургического лечения.

Резюме

Головокружение может иметь разные причины – от резкого изменения положения тела до серьезных заболеваний в т.ч. в результате черепно-мозговой травмы или взрывной ЧМТ. Головокружение может быть вызвано и возрастными изменениями, но это отнюдь не означает, что с этим следует смириться, во многих случаях это состояние можно успешно корректировать. Но лечение может быть назначено после точного определения причины головокружения.

Итак, острое это состояние, рекуррентное или хроническое, человека следует направить к врачу-неврологу. И это – лучший совет от фармацевта в случае такого обращения, ведь даже те ЛС, которые мы обычно используем в соответствии с действующим протоколом для фармацевтов «Симптоматическое лечение стресса» (глицин, анксиолитики, седативные и т.п.), могут ухудшить состояние человека.