«Фармакология» войны

Анна Зайченко, д.мед.н., профессор. Фото предоставлено компанией SIM (Школа инновационной медицины)

Сегодня должны знать многое об антидепрессантах. Спектр применения этих лекарственных средств очень широк, без них сегодня сложно обойтись во многих нозологиях. Вместо этого и мифов вокруг них немало! Развенчивать их, вооружившись современными знаниями – задачи врачей и фармацевтов.

Работают только те лекарства, которые пациент принимает. Итак, речь идет о приверженности лечению, которую можно завоевать путем убедительной аргументации, базирующейся на современных доказательных знаниях, — напоминает наша спикер Анна ЗАЙЧЕНКО, д.мед.н., проф., заведующая кафедрой фармакологии Национального медицинского университета им. О.А. Богомольца, член Международного союза фундаментальной и клинической фармакологии (IUPHAR), Европейской ассоциации клинической фармакологии и фармакотерапии (EACPT), глава Киевского регионального отделения ВОО «Ассоциация фармакологов Украины».

Депрессия и тревога – часть нашего бытия?

Масштаб проблемы увеличивается

Депрессия сегодня настолько распространенное расстройство, что ее относят к «болезням цивилизации» наряду с сердечно-сосудистой патологией, аллергией, ожирением, сахарным диабетом и определенными видами рака.

В мире более 350 млн человек страдают этим заболеванием, и эти данные не окончательны, ведь тенденция к росту сохраняется. Объяснять причины, пожалуй, излишне… Ввиду этого антидепрессанты постепенно становятся привычной частью комплексного лечения многих заболеваний.

Еще один «признак нашего времени» — показатели распространенности депрессивных и тревожных расстройств выросли во время и после пандемии COVID-19, с тех пор в мировой популяции прибавилось не менее 53 млн. случаев больших депрессивных расстройств, а тревоги – более 76 млн. случаев.

Война – питательная среда для психических расстройств

Пожалуй, история не знает примеров, когда бы война не отразилась на психике людей, ее переживающих. Более стойкие из нас, хотя и испытывают действие стресса, имеют резервы для восстановления, другие же расплачиваются психическими расстройствами. И таких в Украине прибавилось. По данным ВОЗ, каждый пятый человек, испытывающий влияние таких факторов как война, оказывается в зоне высокого риска развития психических заболеваний. Речь идет о целом ряде обстоятельств (!), в которых сейчас находится большинство из нас: угроза жизни, здоровью, достоинству, а еще хуже – постоянное ожидание этих угроз; насилие физическое, моральное, «травма свидетеля», когда человек не является непосредственным участником трагических событий, но сами сведения о них имеют столь же губительные последствия для его психики, как если бы это произошло с ним лично.

Итак, в группе риска по расстройствам психики в Украине по меньшей мере 8,5 миллиона человек! А впоследствии, по оценкам специалистов Минздрава, в коррекции психического состояния или психологической помощи будут нуждаться не менее 15 млн (!) украинцев, и почти 4 млн из них будут нуждаться в медикаментозном лечении.

Антидепрессанты 

Потребление антидепрессантов в Украине будет расти

Все мы были свидетелями как в 2022 году, несмотря на сокращение сегмента потребления лекарств в целом по Украине на 6%, доля антидепрессантов (далее – АД) выросла тогда на 16% и продолжала непрерывно расти в течение 23-го года, и уже за первое полугодие прошлого года достигла с 16% до 46%. И могла бы достичь 70%, считают аналитики рынка, если бы не миграционные процессы.

Следовательно, такое потребление АД требует от фармацевта современных знаний, чтобы польза от их использования была наибольшей. А это возможно только при персонифицированном подходе, воплотить который можно только хорошо зная свойства ЛС представителей этой группы.

Клинический протокол по депрессии: важно для фармацевта

В контексте тенденции к росту потребления АД, спикер отметила наличие в Украине качественного Украинского унифицированного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи Депрессия, 2014 г. (далее – Протокол), который до сих пор отвечает всем международным стандартам. Несмотря на то, что этот документ был создан для врачей, в нем отмечается необходимость как можно более раннего выявления нарушений и раннего начала лечения. Поэтому фармацевту не будет лишним ознакомиться хотя бы с некоторыми его разделами.

В частности, полезно ознакомиться с подразделами 4.2.1. (стр. 39), где речь идет о необходимости обеспечения фармакологического менеджмента и этапности помощи (stepped care) и 4.4.1., который описывает основные принципы проведения фармакотерапии, среди которых:

  • предоставление пациенту необходимых сведений и обучение необходимым навыкам в лечении (в т.ч. при применении медикаментов) его заболевания;
  • периодическая проверка приверженности пациента к лечению.

Принцип действия и АТХ-классификация АД

Эти препараты устраняют дефицит моноаминов в ЦНС, препятствуя разрушению и захвату нейромедиаторов синапсами или воспроизводя функции моноаминов, стимулируя специфические рецепторы путем имитации действия нейромедиаторов.

В соответствии с Анатомо-терапевтически-химической (АТХ) классификацией, АД относятся к группе N Средства, действующие на нервную систему, N06 Психоаналептики, N06А Антидепрессанты:

  • N06А А Неселективные ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов
  • N06А В Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина
  • N06А Х Другие антидепрессанты.

С фармакологической точки зрения выделяют: 

Ингибиторы нейронального увлечения катехоламинов:

  • неизбирательные ингибиторы (трициклические антидепрессанты) – амитриптилин, имипрамин, кломипрамин;
  • селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОС) – флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам.
  • селективные ингибиторы обратного нейронального захвата норадреналина (СІ33Н) – мапротилин, доксепин.

Ингибиторы МАО

  • неселективные ингибиторы МАО (ниаламид применяют исключительно в экспериментальной фармакологии);
  • селективные ингибиторы МАО-А – пирлиндол.

Препараты других групп

Эти препараты относятся к т.н. атипичных АД, обладающих различными плейотропными свойствами:

  • уменьшает обратный захват катехоламинов, а-адреноблокатор, оказывает антигистаминное действие – миансерин;
  • повышает норадренергическую, серотонинергическую передачу – миртазапин;
  • ингибиторы обратного захвата норадреналина, серотонина – венлафаксин, десвенлафаксин, милнаципран, левомилнаципран;
  • мелатонинергические агонисты – агомелатин;
  • антидепрессант с анксиолитическими свойствами – тианептин;
  • стимулятор синтеза дофамина – адеметионин;
  • препараты зверобоя (St. Johnʼs wort a6o Hypericum perforatum) – гиперицин;
  • тразодон – модулятор серотониновой системы.

АД в современной клинической практике

Основные фармакологические и клинические эффекты АД

Независимо от группы, химического или фармакологического класса, все АД обладают общими клиническими эффектами:

  • усиление активности серотонинергических систем – тимоаналептическое (тимолептическое) действие (улучшение настроения);
  • нормализация сна и аппетита;
  • повышение порога болевой чувствительности (ко-анальгетики используют для лечения хронической боли), восстановление контроля за импульсивными влечениями;
  • усиление активности норадренергических и дофаминергических систем – активация психомоторной сферы (повышение трудоспособности, умственная и физическая активность);
  • холинолитическое и антигистаминное действие (трициклические антидепрессанты) – частые побочные эффекты, главным образом седативный эффект.

Относительно нежелательных побочных реакций АД кроме описанных в Протоколе следует помнить о таких как

  • серотониновый синдром;
  • повышенный риск кровотечений верхнего отдела ЖКТ, особенно в комбинации с НПВС и антикоагулянтами;
  • остеопороз и переломы у пожилых людей;
  • судорожные приступы (бупропион);
  • кардиотоксичность (ТЦА).

Особенности антидепрессантов

Антидепрессанты являются сильнодействющими ЛС, поэтому всегда требуют индивидуального подбора препарата и дозы. Они практически не способны улучшить настроение у здорового человека. Исключениями являются IMAO (ниаламид).

АД не действуют сразу, лечебный эффект проявляется через 2-4 недели приема.

40-60% пациентов, страдающих депрессией, проявляют резистентность к терапии АД. Поэтому для лечения некоторых резистентных форм используют НП33, учитывая возможное нейровоспаление в патогенезе расстройства.

Наука опровергает мифы

АД формируют зависимость?

Зависимость – это тяга к употреблению ЛС, которая побуждает постоянно повышать их дозы, чтобы достичь эйфории. АД, наоборот, сначала вызывают ухудшение состояния, а затем нормализацию. Отмена лекарства после нескольких месяцев приема без ведома врача и ухудшение самочувствия при этом – не «синдром отмены», а нарушение курса лечения.

Во время приема АД нельзя заниматься спортом, пить кофе и алкоголь, планировать беременность и кормить грудью?

Существуют препараты, которые полностью совместимы с грудным вскармливанием (ГВ) (здесь можно проверить совместимость любого лекарства с ГВ на основе исследований) и во время беременности. Но (!) это возможно только под наблюдением врача-психиатра!

Антидепрессанты вызывают изменения в головном мозге – рискуешь стать «овощем»?

АД не тормозят работу ЦНС, а нормализуют ее. Они стимулируют активность, если человек вялый, сонный и т.д., и успокаивают при чрезмерной тревожности.

Современные АД не мешают управлять транспортом и заниматься обычной деятельностью.

Резюме

Антидепрессанты изобрели случайно, когда исследовали противотуберкулезную молекулу и выяснили, что против туберкулеза она бессильна, но способна изрядно улучшать настроение!

Сейчас мы имеем уже несколько классов АД, которые применяем для коррекции тревоги, депрессии, других расстройств психики, а также лечения боли, а в некоторых случаях даже «off-label».

Фармацевтический рынок Украины имеет почти все современные АД и владеет солидным портфелем генериков украинского производства, в полной мере удовлетворяющих потребности пациентов и к тому же входящих в программы реимбурсации лекарств.