Сегодня должны знать многое об антидепрессантах. Спектр применения этих лекарственных средств очень широк, без них сегодня сложно обойтись во многих нозологиях. Вместо этого и мифов вокруг них немало! Развенчивать их, вооружившись современными знаниями – задачи врачей и фармацевтов.
Работают только те лекарства, которые пациент принимает. Итак, речь идет о приверженности лечению, которую можно завоевать путем убедительной аргументации, базирующейся на современных доказательных знаниях, — напоминает наша спикер Анна ЗАЙЧЕНКО, д.мед.н., проф., заведующая кафедрой фармакологии Национального медицинского университета им. О.А. Богомольца, член Международного союза фундаментальной и клинической фармакологии (IUPHAR), Европейской ассоциации клинической фармакологии и фармакотерапии (EACPT), глава Киевского регионального отделения ВОО «Ассоциация фармакологов Украины».
Депрессия и тревога – часть нашего бытия?
Масштаб проблемы увеличивается
Депрессия сегодня настолько распространенное расстройство, что ее относят к «болезням цивилизации» наряду с сердечно-сосудистой патологией, аллергией, ожирением, сахарным диабетом и определенными видами рака.
В мире более 350 млн человек страдают этим заболеванием, и эти данные не окончательны, ведь тенденция к росту сохраняется. Объяснять причины, пожалуй, излишне… Ввиду этого антидепрессанты постепенно становятся привычной частью комплексного лечения многих заболеваний.
Еще один «признак нашего времени» — показатели распространенности депрессивных и тревожных расстройств выросли во время и после пандемии COVID-19, с тех пор в мировой популяции прибавилось не менее 53 млн. случаев больших депрессивных расстройств, а тревоги – более 76 млн. случаев.
Война – питательная среда для психических расстройств
Пожалуй, история не знает примеров, когда бы война не отразилась на психике людей, ее переживающих. Более стойкие из нас, хотя и испытывают действие стресса, имеют резервы для восстановления, другие же расплачиваются психическими расстройствами. И таких в Украине прибавилось. По данным ВОЗ, каждый пятый человек, испытывающий влияние таких факторов как война, оказывается в зоне высокого риска развития психических заболеваний. Речь идет о целом ряде обстоятельств (!), в которых сейчас находится большинство из нас: угроза жизни, здоровью, достоинству, а еще хуже – постоянное ожидание этих угроз; насилие физическое, моральное, «травма свидетеля», когда человек не является непосредственным участником трагических событий, но сами сведения о них имеют столь же губительные последствия для его психики, как если бы это произошло с ним лично.
Итак, в группе риска по расстройствам психики в Украине по меньшей мере 8,5 миллиона человек! А впоследствии, по оценкам специалистов Минздрава, в коррекции психического состояния или психологической помощи будут нуждаться не менее 15 млн (!) украинцев, и почти 4 млн из них будут нуждаться в медикаментозном лечении.
Антидепрессанты
Потребление антидепрессантов в Украине будет расти
Все мы были свидетелями как в 2022 году, несмотря на сокращение сегмента потребления лекарств в целом по Украине на 6%, доля антидепрессантов (далее – АД) выросла тогда на 16% и продолжала непрерывно расти в течение 23-го года, и уже за первое полугодие прошлого года достигла с 16% до 46%. И могла бы достичь 70%, считают аналитики рынка, если бы не миграционные процессы.
Следовательно, такое потребление АД требует от фармацевта современных знаний, чтобы польза от их использования была наибольшей. А это возможно только при персонифицированном подходе, воплотить который можно только хорошо зная свойства ЛС представителей этой группы.
Клинический протокол по депрессии: важно для фармацевта
В контексте тенденции к росту потребления АД, спикер отметила наличие в Украине качественного Украинского унифицированного клинического протокола первичной, вторичной (специализированной) и третичной (высокоспециализированной) медицинской помощи Депрессия, 2014 г. (далее – Протокол), который до сих пор отвечает всем международным стандартам. Несмотря на то, что этот документ был создан для врачей, в нем отмечается необходимость как можно более раннего выявления нарушений и раннего начала лечения. Поэтому фармацевту не будет лишним ознакомиться хотя бы с некоторыми его разделами.
В частности, полезно ознакомиться с подразделами 4.2.1. (стр. 39), где речь идет о необходимости обеспечения фармакологического менеджмента и этапности помощи (stepped care) и 4.4.1., который описывает основные принципы проведения фармакотерапии, среди которых:
- предоставление пациенту необходимых сведений и обучение необходимым навыкам в лечении (в т.ч. при применении медикаментов) его заболевания;
- периодическая проверка приверженности пациента к лечению.
Принцип действия и АТХ-классификация АД
Эти препараты устраняют дефицит моноаминов в ЦНС, препятствуя разрушению и захвату нейромедиаторов синапсами или воспроизводя функции моноаминов, стимулируя специфические рецепторы путем имитации действия нейромедиаторов.
В соответствии с Анатомо-терапевтически-химической (АТХ) классификацией, АД относятся к группе N Средства, действующие на нервную систему, N06 Психоаналептики, N06А Антидепрессанты:
- N06А А Неселективные ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов
- N06А В Селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина
- N06А Х Другие антидепрессанты.
С фармакологической точки зрения выделяют:
Ингибиторы нейронального увлечения катехоламинов:
- неизбирательные ингибиторы (трициклические антидепрессанты) – амитриптилин, имипрамин, кломипрамин;
- селективные ингибиторы обратного нейронального захвата серотонина (СИОС) – флувоксамин, флуоксетин, пароксетин, сертралин, циталопрам.
- селективные ингибиторы обратного нейронального захвата норадреналина (СІ33Н) – мапротилин, доксепин.
Ингибиторы МАО
- неселективные ингибиторы МАО (ниаламид применяют исключительно в экспериментальной фармакологии);
- селективные ингибиторы МАО-А – пирлиндол.
Препараты других групп
Эти препараты относятся к т.н. атипичных АД, обладающих различными плейотропными свойствами:
- уменьшает обратный захват катехоламинов, а-адреноблокатор, оказывает антигистаминное действие – миансерин;
- повышает норадренергическую, серотонинергическую передачу – миртазапин;
- ингибиторы обратного захвата норадреналина, серотонина – венлафаксин, десвенлафаксин, милнаципран, левомилнаципран;
- мелатонинергические агонисты – агомелатин;
- антидепрессант с анксиолитическими свойствами – тианептин;
- стимулятор синтеза дофамина – адеметионин;
- препараты зверобоя (St. Johnʼs wort a6o Hypericum perforatum) – гиперицин;
- тразодон – модулятор серотониновой системы.
АД в современной клинической практике
Основные фармакологические и клинические эффекты АД
Независимо от группы, химического или фармакологического класса, все АД обладают общими клиническими эффектами:
- усиление активности серотонинергических систем – тимоаналептическое (тимолептическое) действие (улучшение настроения);
- нормализация сна и аппетита;
- повышение порога болевой чувствительности (ко-анальгетики используют для лечения хронической боли), восстановление контроля за импульсивными влечениями;
- усиление активности норадренергических и дофаминергических систем – активация психомоторной сферы (повышение трудоспособности, умственная и физическая активность);
- холинолитическое и антигистаминное действие (трициклические антидепрессанты) – частые побочные эффекты, главным образом седативный эффект.
Относительно нежелательных побочных реакций АД кроме описанных в Протоколе следует помнить о таких как
- серотониновый синдром;
- повышенный риск кровотечений верхнего отдела ЖКТ, особенно в комбинации с НПВС и антикоагулянтами;
- остеопороз и переломы у пожилых людей;
- судорожные приступы (бупропион);
- кардиотоксичность (ТЦА).
Особенности антидепрессантов
Антидепрессанты являются сильнодействющими ЛС, поэтому всегда требуют индивидуального подбора препарата и дозы. Они практически не способны улучшить настроение у здорового человека. Исключениями являются IMAO (ниаламид).
АД не действуют сразу, лечебный эффект проявляется через 2-4 недели приема.
40-60% пациентов, страдающих депрессией, проявляют резистентность к терапии АД. Поэтому для лечения некоторых резистентных форм используют НП33, учитывая возможное нейровоспаление в патогенезе расстройства.
Наука опровергает мифы
АД формируют зависимость?
Зависимость – это тяга к употреблению ЛС, которая побуждает постоянно повышать их дозы, чтобы достичь эйфории. АД, наоборот, сначала вызывают ухудшение состояния, а затем нормализацию. Отмена лекарства после нескольких месяцев приема без ведома врача и ухудшение самочувствия при этом – не «синдром отмены», а нарушение курса лечения.
Во время приема АД нельзя заниматься спортом, пить кофе и алкоголь, планировать беременность и кормить грудью?
Существуют препараты, которые полностью совместимы с грудным вскармливанием (ГВ) (здесь можно проверить совместимость любого лекарства с ГВ на основе исследований) и во время беременности. Но (!) это возможно только под наблюдением врача-психиатра!
Антидепрессанты вызывают изменения в головном мозге – рискуешь стать «овощем»?
АД не тормозят работу ЦНС, а нормализуют ее. Они стимулируют активность, если человек вялый, сонный и т.д., и успокаивают при чрезмерной тревожности.
Современные АД не мешают управлять транспортом и заниматься обычной деятельностью.
Резюме
Антидепрессанты изобрели случайно, когда исследовали противотуберкулезную молекулу и выяснили, что против туберкулеза она бессильна, но способна изрядно улучшать настроение!
Сейчас мы имеем уже несколько классов АД, которые применяем для коррекции тревоги, депрессии, других расстройств психики, а также лечения боли, а в некоторых случаях даже «off-label».
Фармацевтический рынок Украины имеет почти все современные АД и владеет солидным портфелем генериков украинского производства, в полной мере удовлетворяющих потребности пациентов и к тому же входящих в программы реимбурсации лекарств.