Новые международные рекомендации по оценке и лечению синдрома поликистозных яичников (СПКЯ)

Текущее обновление расширило рекомендации по оценке и лечению синдрома поликистозных яичников (СПКЯ) от 2018 года. Руководство содержит 254 рекомендаций, в том числе 77 доказательных, 54 основанных на консенсусе и 123 практических.

Диагностика синдрома поликистозных яичников (СПКЯ): ключевые моменты

СПКЯ диагностируется на основании наличии нерегулярных менструальных циклов и клинической гиперандрогении. В случае отсутствия клинической гиперандрогении проводится тест на биохимическую гиперандрогению (общий и свободный тестостерон). При наличии только одного из двух состояний у взрослых диагноз можно установить по результатам УЗИ. Здесь наиболее эффективным маркером для выявления морфологии поликистозных яичников у взрослых следует считать число фолликулов в яичнике/

Нерегулярные менструальные циклы определяются следующим образом:

• В норме в первый год после менархе в рамках пубертатного перехода. Средний возраст менархе может различаться в разных популяциях.
• От 1 до <3 лет после менархе: <21 или >45 дней.
• 3 года от менархе до перименопаузы: <21 или >35 дней или <8 циклов в год.
• 1 год после менархе >90 дней для любого 1 цикла.
• Первичная аменорея в возрасте 15 лет или >3 лет после телархе (развития молочных желез).

При наличии нерегулярных менструальных циклов следует рассмотреть диагноз СПКЯ и оценить его в соответствии с рекомендациями.

Для определения морфологии ПКЯ у взрослых можно использовать сывороточный антимюллеров гормон (АМГ), повышающийся при СПКЯ. Следует учитывать, что на этот показатель может повлиять прием горомональных противозачаточных средств и он может варьироваться на протяжении менструального цикла.

Биохимическая и клиническая гиперандрогения

В диагностике СПКЯ для оценки биохимической гиперандрогении рекомендуется использовать общий и свободный тестостерон. Уровень свободного тестостерона можно оценить по расчетному индексу свободных андрогенов. Если уровень тестостерона или свободного тестостерона не повышен, можно рассмотреть возможность оценки менее специфичных маркеров.

Для выявления биохимической гиперандрогении у женщин, принимающих комбинированные пероральные контрацептивы (КОК), рекомендуется прекратить прием как минимум на 3 месяца и после этого проводить диагностику.

Необходимо собрать полный анамнез и провести обследование на предмет наличия симптомов клинической гиперандрогении, включая акне, выпадение волос по женскому типу и гирсутизм у взрослых, а также тяжелое акне и гирсутизм у подростков.

Для выявления гирсутизма следует использовать модифицированную шкалу Ферримана-Голлвея с учетом этнической принадлежности. При определении гирсутизма необходимо учитывать только терминальные волосы, которые при отсутствии лечения могут достигать >5 мм, различаться по форме и текстуре (как правило, пигментированы).

Впервые возникшая тяжелая или ухудшающаяся гиперандрогения, включая гирсутизм, требует дальнейшего обследования для исключения других заболеваний.

Фармакотерапия при при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ)

При назначении КОК (в репродуктивном возрасте) с целью лечения дисменореии \ гирсутизма следует учитывать общие рекомендации. Относительные и абсолютные противопоказания и побочные эффекты КОК должны становиться предметом индивидуального обсуждения. Важно учитывать специфические особенности СПКЯ, такие как более высокий вес и факторы риска ССЗ.

Не выявлено клинических преимуществ использования высоких доз этинилэстрадиола (≥30 мкг) по сравнению с низкими дозами (<30 мкг) при лечении гирсутизма у взрослых с СПКЯ.

Препараты этинилэстрадиола в дозе 35 мкг в сочетании с препаратами ципротерона ацетата следует рассматривать в качестве терапии второй линии по сравнению с другими КОК, обеспечивая баланс преимуществ и побочных эффектов, включая риск венозных тромбоэмболий.

При наличии метаболических показаний можно использовать вместо КОК метформин. Монотерпаию метформином можно рассматривать у взрослых с СПКЯ и ИМТ ≥25 с точки зрения антропометрических и метаболических показателей, включая резистентность к инсулину, уровень глюкозы и липидный профиль. Важно учитывать ограниченность доказательств.

Комбинация КОК и метформина дает небольшую дополнительную клиническую пользу по сравнению с КОК или метформином в отдельности у взрослых с СПКЯ с ИМТ ≤30 кг/м2.

При имеющихся противопоказаниях к КОК, метформин назначается при нерегулярном менструальном цикле. При гирсутизме требуются другие вмешательства.

В дополнение к модификации образа жизни у пациенток с СПКЯ рассматриваются и некоторые другие препараты для снижения избыточного веса \ лечения ожирения.

Антиандрогены при СПКЯ

В сочетании с эффективной контрацепцией антиандрогены можно рассматривать для лечения гирсутизма у женщин с СПКЯ, если наблюдается субоптимальный ответ после как минимум 6 месяцев приема КОК и/или косметических вмешательств.

• Спиронолактон в дозе 25–100 мг/день, по-видимому, имеет меньший риск побочных эффектов.
• Ципротерона ацетат в дозах ≥10 мг не рекомендуется из-за повышенного риска, в том числе менингиомы.
• Финастерид, флутамид и бикалутамид отличаются гепатотоксичностью.
• Инозитол (в любой форме) может рассматриваться у женщин с СПКЯ на основе индивидуальных предпочтений с учетом ограниченного вреда и потенциала.

Модификация образа жизни при СПКЯ

Изменение образа жизни (только физическая активность или многокомпонентная диета в сочетании с упражнениями и поведенческими стратегиями) следует рекомендовать всем женщинам с СПКЯ для улучшения метаболического здоровья. Цели и приоритеты управления образом жизни должны разрабатываться индивидуально.

У людей с более высоким весом контроль может быть связан со значительными клиническими улучшениями. Важно не только снижать массу тела, но и предотвращать ее увеличение у пациенток без ожирения.

Нет никаких доказательств в пользу того, что какая-либо конкретная диета превосходит другую по антропометрическим, метаболическим, гормональным, репродуктивным или психологическим результатам. В то же время любая физическая активность, соответствующая рекомендациям для населения, принесет пользу для здоровья. Здоровый образ жизни приносит пользу даже при отсутствии эффекта снижения массы тела.