Чего ожидать от грядущего сезона ОРЗ?

О комплексном лечении респираторного синдрома, а также о том, чего нам ожидать от грядущего сезона респираторных заболеваний, рассказала Ольга ГОЛУБОВСКАЯ, доктор медицинских наук, профессор и заведующая кафедрой инфекционных болезней НМУ имени А.А.Богомольца.

Непростые простые простуды

Что такое респираторный синдром

Респираторный синдром – это совокупность клинических проявлений тех поражений респираторного тракта на любом его уровне, которые появляются из-за действия вирусных, бактериальных, химических или физических агентов и воспалительных процессов (локальных или системных), которые они вызывают.

Самих вирусов возбудителей острых респираторных заболеваний (ОРЗ) – более 200. Среди них наиболее изучены: вирусы гриппа, парагриппа, RSV (респираторно-синцитиальный вирус), рино-, корона-, адено-, реовирусы и некоторые серотипы энтеровирусов.

Диагноз ОРВИ может быть выставлен только при наличии у больного поражения дыхательных путей. При этом каждый вирус имеет свою локализацию относительно поражения респираторного тракта: для гриппа – трахеит, парагриппа – гортань, RSV – бронхи и т.д.

Точно определить возбудитель при диагностике сложно, но врач, анализируя все клинические признаки, все же стремится к максимальной точности, ибо от этого зависит правильность назначения этиотропной терапии. 

Почему люди так часто болеют ОРЗ?

Можно выделить четыре основных этиологических фактора, которые становятся причиной того, что люди болеют ОРЗ снова и снова.

Прежде всего – это распространенность самих вирусов, особенно вирусов гриппа, SARS-Cov-2, парагриппа, RSV и т.д.

Большое значение при этом имеет факт снижения первичных звеньев иммунитета, а особенно – недостаточность местного иммунитета слизистой дыхательных путей. Добавьте к этому наиболее часто присоединяемые бактериальные инфекции: Streptococcus pyogenes, Staphylocjccus oureus, Hoemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus pneumoniae. Весомым фактором является и обострение сопутствующих хронических болезней (астма, хроническая обструктивная болезнь легких, хронический гепатит или почечная недостаточность, диабет, сердечно-сосудистые нарушения).

Кроме названных этиологических факторов, существуют и другие аспекты, отягощающие проблему: сложности клинической диагностики, в частности, специфической (например, типирование аденовирусов Ad14) из-за ограниченных ресурсов; появление новых возбудителей (SARS-CoV-1, SARS-CoV-2, MERS, COVID-19, новые штаммы вируса гриппа, птичий грипп); необычное клиническое течение эпидемий даже хорошо известных болезней (корь, например); трудности своевременной терапии из-за несвоевременной диагностики и/или отсутствия лекарственных средств для этиотропной терапии; тяжелые бактериальные осложнения в т.ч. септические.

Так или иначе, речь идет о факторе времени, который играет в инфекционной патологии решающую роль: от скорости распознавания болезни (установления точного диагноза) зависит точность назначения этиотропной терапии – начало лечения, отсрочка которого может нести серьезные угрозы для здоровья и жизни пациента.

С начала 2000-х годов человечество пережило три чрезвычайных происшествия в области инфекционных болезней: вспышку SARS и две пандемии – гриппа А/H1N1/09/Калифорния и COVID-19.

Кроме этого, с 2012 г. регистрируются случаи заболевания MERS.

Все эти болезни объединяют высокая летальность (до 35%), вирусное происхождение и неспецифичность первичных проявлений, что затрудняет своевременную диагностику и лечение. Как следствие – тяжелые осложнения, прежде всего острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), который может развиться уже в первые дни болезни, особенно при гриппе.

Почему больше больных вирусными пневмониями?

Специалисты отмечают, что в последнее десятилетие заболеваемость вирусными пневмониями действительно возросла и это не только из-за улучшения диагностики. Основной причиной медики считают ослабление иммунитета у пациентов. Что до тяжести течения болезни, она, как отмечают врачи, варьирует от легкого самоограничительного заболевания до заболевания, угрожающего жизни. Всё зависит от вирулентности микроорганизма, возраста и сопутствующих заболеваний пациента.

В общем, пневмонии при ОРВИ возникают чаще, чем их диагностируют. Иногда это случайная находка во время МРТ-исследования по другой причине. В этом врачи не видят ничего страшного, ведь они не имеют клинического значения, главное, чтобы болезнь не прогрессировала, а пациент хорошо отвечал на терапию. В противном случае – лечебные мероприятия необходимо интенсифицировать.

Когда время – на стороне болезни

Иногда досадное отсутствие настороженности по поводу серьезных инфекций (например, гриппа в мае – вне традиционного сезона ОРВИ), препятствует своевременному установлению точного диагноза. Это может привести к трагическим последствиям. Важно помнить, что гриппом люди болеют и летом. Поэтому, если в первые сутки заболевания пациент имеет высокую температуру (39-40˚С) и симптомы трахеита (боль, саднение за грудиной и т.п.), — ни в коем случае нельзя исключать грипп! Ведь тяжелые случаи гриппа нередко кончаются смертельно.

И это при том, что существует эффективная этиотропная терапия! Но применять ее следует в первые 48 часов от появления первых симптомов заболевания.

Думали забыть о COVID, но он сам о себе напомнит

Ближайшие прогнозы неутешительны?

Не следует забывать и о COVID-19. Как известно, среди развитых стран эпидемии этого вирусного заболевания наиболее пострадали Соединенные Штаты Америки, где летальность превысила миллион двести человек. Сейчас в США наблюдается повышение заболеваемости. По данным CDC, количество госпитализаций за последнюю неделю августа возросло на 19%, а смертность от COVID-19 – на 21%. Следовательно, американские специалисты довольно пессимистично настроены по поводу грядущего сезона ОРЗ и прогнозируют немало проблем, в связи с появлением новых вариантов вируса, что приводит к коронавирусной болезни. Ведь вирус продолжает мутировать.

Насколько грозны новые варианты – Eris и другие?

Вариант EG.5 (или Eris) происходит от варианта Omicron. На сегодняшний день он доминирует – количество случаев инфицирования в мире возросло с 7,6% в конце июня до 17,4% на конец июля. В США Eris является причиной 20,6% случаев COVID-19 на конец 3-й недели августа.

ВОЗ сообщает, что Eris относится к вариантам, представляющим интерес.

Появление одной новой мутации в S-белке по сравнению со штаммами-предшественниками, потенциально может означать способность обходить иммунную защиту.

Симптомы заболевания на фоне инфицирования данным вариантам остаются неизменными: высокая температура, длительный тяжелый кашель, одышка, боли в мышцах, боли в горле, головные боли, потеря или нарушение вкуса и/или обоняния.

Несмотря на рост случаев инфицирования, нет данных в пользу более тяжелого и осложненного течения болезни на фоне инфицирования вариантом Эрис.

Особенности нового штамма SARS-CoV-2 – BA.2.86

По данным CDC, по состоянию на 21.08.23 зарегистрировано по одному случаю инфицирование BA.2.86 в США, Израиле, Великобритании и три случая в Дании. Он происходит от одного из первых вариантов, вызвавших COVID-19.

Новый штамм против доминировавшего до него (варианта XBB. 1.5) имеет 36 мутаций в S белке, что вероятно обусловит его более легкое или тождественное с предшественником умение избегать нейтрализации антителами, полученными как вследствие перенесенной инфекции (штаммы-предшественники Omicron и первые поколения Omicron), так и после вакцинации (вакцины в этом году для бустерной дозы направлены против варианта ХВВ. 1.5).

На сегодняшний день недостаточно данных, чтобы утверждать, что указанный вариант обусловит более тяжелое течение заболевания. Вероятно, он не будет характеризоваться широким распространением из-за меньшей трансмиссивности по сравнению с текущими штаммами.

Подходы к лечению

Раннее начало – главный принцип лечения вирусных болезней

Всегда следует помнить, что закономерности развития инфекционного процесса одинаковы, а потому схожи и принципы лечения инфекционных больных.

Основным таким принципом является раннее применение этиотропных или специфических препаратов, способных подавлять репликацию возбудителя.

Кроме того, целью лечения больных инфекционной патологией является не только выздоровление, но и предотвращение осложнений. А этого также можно добиться только ранним началом лечения, еще до того, как состояние больного начнет ухудшаться.

Так, например, в мае 2023 года в журнале The Lancet было опубликовано исследование, продемонстрировавшее преимущества применения паксловида – это снижало риск затяжного COVID-19 на 26%, а при применении молнупиравира – на 14%.

Итак, крайне важно начать раннее лечение, несмотря на определенный психологический барьер – в начале заболевания человек может относительно хорошо себя чувствовать, поэтому есть соблазн попытаться обойтись без противовирусных средств. Особенно это важно при COVID-19, ведь известно, что определенный процент больных вообще не имеют дебюта, заболевание начинается сразу со второй легочной стадии. Поэтому, по всем международным рекомендациям, противовирусная терапия показана всем пациентам с таким диагнозом. Но поскольку существуют определенные барьеры относительно ее доступности, первоначально такое лечение должны получить пациенты, принадлежащие к группам повышенного риска развития тяжелых осложнений.

Этиотропная терапия

1. Противовирусные средства: озельтамивир, балаксовир; паксловид, молнупиравир, ремдесевир; рыбавирин; ацикловир; эмиссамиум (амизон); инопринозин пранобекс.
2. Антибактериальная терапия.
3. Лечение воспаления и кашля.

Резюме

Впереди нас ожидают новые глобальные вызовы, поэтому нужно иметь настороженность и план действий, — настаивает наша сегодняшняя спикер профессор Ольга Голубовская. В частности, немаловажная часть такого плана – этиотропная терапия для предупреждения тяжелого течения инфекционных заболеваний. Она необходима всем больным как можно раньше. Если доступ к этиотропной терапии отсутствует или осложнен, ее необходимо обеспечить пациентам из групп риска. А лучшей стратегией была и остается – профилактика инфекционных заболеваний.