Пищевые отравления. Тактика фармацевта

Итак, как минимизировать риски пищевых токсикоинфекций? Что именно может рекомендовать, о чем должен предостеречь посетителя аптеки фармацевт, рассказала Елена ЛОЗОВАЯ, кандидат фармацевтических наук, доцент, президент ОО «Украинская ассоциация фундаментальной, экспериментальной и клинической фармакологии».

О токсикоинфекциях как таковых

Токсины в пище

Пищевые токсикоинфекции – это группа разнообразных по этиологии (микробные, не микробные и неустановленного происхождения) заболеваний, которые объединяет одинаковый путь заражения – потребление пищевых продуктов, инфицированных микроорганизмами, в которых накопилось определенное количество возбудителей инфекций и токсинов – продуктов их жизнедеятельности. Собственно, разнообразием этих возбудителей и обусловлены этиологическое разнообразие.

Наиболее распространенными возбудителями токсикоинфекций являются микроорганизмы, относящиеся к условно патогенной флоре: Norovirus, Escherichia coli, Salmonella, Clostridium perfringens, Campylobacter и Staphylococcus aureus. Эти микроорганизмы в незначительных концентрациях обычно безвредны для человека. Вред они начинают приносить, когда размножаются и накапливаются в пищевых продуктах, с которыми и попадают в ЖКТ, вызывая острую интоксикацию организма.

Механизм передачи токсикоинфекции

Механизм передачи токсикоинфекции – фекально-оральный, путь передачи – преимущественно пищевой.

Условия для передачи токсикоинфекций / «болезней грязных рук» — несоблюдение правил гигиены.

Источником инфекции являются люди, которые болеют инфекционными болезнями бактериальной природы (гнойные заболевания — ангины, фурункулезы и т.д.) и активно выделяют возбудитель.

Здоровые люди могут распространять инфекцию, ведь могут быть ее носителями.

Переносчиками часто бывают домашние животные и птицы.

Бактерии могут содержаться в почве и воде.

Диагностика

Клинические признаки

По клинической картине, эти инфекции обычно имеют кратковременное течение и проявляются симптомами: нарушение работы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) – диарея, синдром общей интоксикации и нарушение водно-электролитного баланса.

Отличием пищевых токсикоинфекций является короткий инкубационный период – первые признаки инфекции проявятся уже через пару часов-сутки после заражения.

Симптомы появляются внезапно: тошнота и рвота, частый жидкий стул, спастическая боль в животе. Иногда присоединяются и другие признаки интоксикации: головные боли, головокружение, лихорадка до 38-39˚С, общая слабость, анорексия и обезвоживание разной степени:

• I степень — дефицит массы тела составляет 3%,
• II степень — 6%,
• ІІІ степень – свыше 9%.

ІІІ степень – самая тяжелая (!), в этом случае человек не может восстановиться без медицинского вмешательства.

Диагноз обычно ставится на основе анализа клинической картины и лабораторных исследований – анализа крови и бактериологического исследования стула.

Прогноз положительный, за исключением тяжелых случаев ботулизма и обезвоживания.

Относительно значимости пищевых токсикоинфекций в общей структуре заболеваемости

Ежегодно регистрируется около ста тысяч случаев заболевания, и это лишь те из них, когда пациент обратился за медицинской помощью в учреждение здравоохранения. Специалисты также отмечают непоколебимую тенденцию к росту заболеваемости ежегодно на 10-12%. Дети болеют по меньшей мере втрое чаще взрослых.

Чаще всего дети инфицируются в организованных детских коллективах, а взрослые – в общепитах (рестораны, закусочные и т.д.) и в быту.

Этим заболеваниям присуща сезонность – в теплое время года частота токсикоинфекций увеличивается в разы, ведь высокие температуры воздуха способствуют размножению бактерий.

Конечно, наибольшую опасность представляют не единичные токсикоинфекции, а их вспышки.

Лечение пищевых токсикоинфекций

Патогенетическая терапия

Главные усилия лечения пищевых отравлений направлены на обеспечение адекватной регидратации и восстановления водно-электролитного баланса с помощью, например, изотонических смесей (Регидрон и т.п.), а в случае потери электролитов при рвоте и/или диарее вследствие токсикоинфекции смесь электролитов используют в форме пероральной регидратации или инфузионной терапии:

• При обезвоживании I–II степеней – оральная регидратация пероральными глюкозо-электролитными регидратационными растворами (ПРР) в объеме 50–100 мл/кг массы тела.

Ведь при большем содержании глюкозы (более 2%) мгновенно увеличится осмолярность в полости кишечника по сравнению с кровью, что быстро приведет к усилению диареи. Поэтому использование сладких фруктовых соков, пепси-колы, кока-колы и т.п. при проведении пероральной регидратации НЕ рекомендуется.

Если же содержание глюкозы в растворе менее 1%, глюкоза прекращает функцию транспортера для микроэлементов, в частности натрия, что тормозит поступление натрия и воды из кишечника.

• Антибиотики не применяются для лечения пищевых токсикоинфекций!
• Вспомогательная терапия – диетические вмешательства: стол №2, 4.

Алгоритм регидратации

Водное восстановление проводится в два этапа:

1. Восстановление дефицита жидкости (регидратация) в первые 3-4 часа: ПРР в объеме, равном определенной потере массы тела (пациент должен выпивать столько, чтобы утолить жажду). Пока имеется тошнота и риск открытия рвоты, растворы для регидратации нужно пить осторожно – по 1-2 глотка каждые 10 минут.
2. Поддерживающая терапия: продолжать прием ПРР с целью восстановления текущих потерь воды и электролитов со стулом и рвотой. На этом этапе можно начинать реалиментацию/питание.

Пациент должен продолжать пить ПРР или нейтральные растворы без ограничений до момента утоления жажды. Объем должен быть равен суточной потребности в жидкости (за вычетом объема потребленной пищи).

ПРР принимают до момента прекращения диареи.

Классификация растворов для оральной регидратации

І поколение – осмолярность 311 мосмоль/л (3,5 г хлорида натрия, 2,5 г соды, 1,5 г хлорида калия + 20 г глюкозы).

II поколение – осмолярность 260 мосмоль/л (3,5 г хлорида натрия, 2,9 г цитрата натрия, 2,5 г хлорида калия + 10 г глюкозы).

III поколение – осмолярность 245 мосмоль/л (2,6 г хлорида натрия, 2,9 г цитрата натрия, 2,6 г хлорида калия + 13,5 г глюкозы).

IV поколение – ORS-растворы 200 для детей: морковный, рисовый отвар, хлорид натрия, цитрат натрия, лимонная кислота + 1,2% глюкозы.

Фармацевтическая опека

Рекомендации фармацевта

Следует напомнить пациенту/его представителю:

• Бесконтрольное применение ПРР может привести к водно-электролитному дисбалансу.
• Нельзя добавлять сахар в раствор для пероральной регидратации. Сахар усиливает осмолярность раствора, что усугубит диарею и потерю организмом жидкости, а с ней и электролитов и других необходимых питательных веществ.

Пробиотики: какие для чего?

• Для обеспечения функционального питания (стимуляция синтеза полезных питательных веществ, факторов профилактики атеросклероза и т.п.)
• Для нормализации микробиоценоза после длительного применения антимикробных средств
• Для коррекции иммунитета, стимуляции роста и развития
• Для терапии заболеваний бактериальной и вирусной этиологии.

ТОП 9 требований к качественному vs эффективному пробиотику

1. Безопасность штаммов
2. Обладание антагонистическими свойствами к патогенной и условно патогенной микрофлоре
3. Устойчивость к литическим ферментам слюны (лицозим)
4. Устойчивость к действию кислоты желудочного сока
5. Адгезивная активность и колонизационная резистентность
6. Устойчивость к антибиотикам
7. Высшая по сравнению с коменсальной микрофлорой скорость роста пробиотических культур
8. Штамм должен быть технологичным при производстве
9. Обладание иммуномодуляторным и иммуногенным действием пробиотика.

Особенности применения пробиотиков

• Недопустимо одновременно принимать пробиотики с ферментными препаратами и антацидами.
• Пробиотики нельзя запивать горячими напитками и употреблять одновременно с алкоголем.
• Лекарственные препараты, содержащие продукты жизнедеятельности микроорганизмов (пребиотики), не рекомендуется принимать с молоком или молочными напитками.
• Соблюдайте температурный режим хранения.

Сорбенты

Препараты этой группы, в частности энтеросорбенты, также являются важной составляющей терапии пищевых токсикоинфекций из-за своей способности поглощать экзотоксины, ксенобиотики, токсические продукты распада и аллергены.

Эти контактные препараты способствуют восстановлению структуры ЖКТ и наиболее значимы в лечении нарушенного пищеварения без инфекционной этиологии и при хронических болезнях ЖКТ.

Сорбенты усиливают выведение токсинов, высвобождающихся при распаде микроорганизмов.

Посредники усиливают обмен веществ, а затем и выведение токсинов органами, где происходит разрушение токсичных продуктов.

Особенности применения сорбентов

• Соблюдайте интервал в 2 часа между приемом энтеросорбентов, других ЛС и пищи из-за риска замедления и/или снижения абсорбции ЛС;
• Длительное применение сорбентов может спровоцировать запор;
• Уголь активированный может окрашивать кал в черный цвет;
• Противопоказания: острая кишечная непроходимость, язвенная болезнь ЖКТ;
• Диосмектит можно использовать с 2 лет;
• Препараты активированного угля и оксида кремния можно рекомендовать с 3 лет.

Лекарственные средства для симптоматического лечения ПТИ

Антидиарейные микробные препараты (пробиотики и пребиотики): сахаромицеты буларди (Saccharomyces boulardii), бактерии, продуцирующие молочную кислоту, их комбинации.

Энтеросорбенты: уголь медицинский активированный, гидрогель метилкремниевой кислоты, диосмектит.

Средства, подавляющие перистальтику: Лоперамид (со всеми оговорками, перечисленными инструкциями для медицинского применения препарата).

Другие антидиарейные средства: Рацекадотрил.

Препараты электролитов с углеводами, солевые соединения для пероральной регидратации: хлорид натрия + цитрат + натрия + хлорид калия + глюкоза.

Резюме

Напоследок стоит отметить, что проблема пищевых токсикоинфекций только на первый взгляд может выглядеть простой. Фармацевту следует помнить о заболеваниях с похожими симптомами, но другими подходами к лечению: кишечная ферментопатия, пищевая аллергия, авитаминоз/гипервитаминоз, потребление токсина по неосторожности, переедание, алкогольная интоксикация.

Напомните также посетителю о том, что профилактика всегда действеннее, эффективнее и безопаснее лечения! К профилактическим мерам ПТИ относятся: правильное хранение, транспортировка и приготовление пищевых продуктов, а также личная гигиена.