Красный плоский лишай – как избавиться от «узоров» во рту?

Как не перепутать КПЛ с другими патологиями, не упустить своевременное лечение и не допустить осложнений, — рассказывает профессор кафедры терапевтической стоматологии Тернопольского национального медуниверситета имени И. Я. Горбачевского МЗ Украины, доктор медицинских наук Наталья ГАСЮК.

Как распознать болезнь?

Красный плоский лишай (КПЛ) — хроническое заболевание, поражающее кожу, систему слизистых и ногти , характеризуется большим разнообразием клинических проявлений, длительным течением с чередованием периодов ремиссий и обострений. Чаще возникает у женщин 40-60 лет, однако за последние годы наблюдается стремительная тенденция к «омоложению».

Поскольку полость рта считается своеобразным окном в организм, а оральные проявления сопровождают достаточно большое количество системных заболеваний организма, то во многих клинических случаях дебютный эпизод КПЛ наблюдается именно на слизистой оболочке полости рта (СОПР) и предшествует появлению клинических признаков на коже. Изолированное поражение СОПР встречается чаще, чем кожная форма, имеет тенденцию к более длительному течению и более устойчиво к лечению.

Клинические признаки КПЛ оральной локализации в значительной степени зависят от участка поражения и характеризуются разнообразием клинических форм. Наиболее распространены — сетчатая (когда возникает так называемая сетка Уикхема, «кружевной рисунок» или расположение узелков напоминает «листья папоротника») и эрозивная формы.

В большинстве случаев заболевание проявляется наличием узелков, изменением цвета и рельефа слизистой, сухостью. В дальнейшем, по мере прогрессирования, возможна боль, усиливающаяся под влиянием раздражающей пищи, зуд, ощущение парестезий и жжение. Типичными местами для расположения узелков являются слизистая щек с тенденцией к распространению в дистальные отделы и ретромолярные участки, спинка и боковые поверхности языка. В области щек чаще всего диагностируется сетчатая, эрозивная и папулезная формы. В случае локализации на десне предпочтительно появляются белые узелки небольшого размера с плоской поверхностью. Атрофическая и эрозивная формы инициируют десквамативный воспалительный процесс в деснах и сопровождаются болевыми ощущениями, дискомфортом и кровоточивостью.

С какими внутренними патологиями связан КПЛ

Развитие КПЛ связано с нозологиями, влияющими на иммунный ответ, а именно с аутоиммунными заболеваниями, такими как первичный билиарный цирроз, хронический гепатит, миастения. Также к нему причастны заболевания кишечника, сопровождающиеся повышенной проницаемостью стенки (целиакия, язвенный колит, болезнь Крона). Ассоциированными с КПЛ являются сахарный диабет, гипертоническая болезнь, псориаз и другие лихеноидные реакции.

Также КПЛ связан с разными вирусными агентами (ВПЧ, вирус Эпштейна-Барр, вирус герпеса человека 6 типа, ВИЧ, вирус гепатита С).

Диагностика «на глаз» давно в прошлом

Учитывая полиэтиологичность КПЛ, в последнее время изменились и подходы к его диагностике: пациенты нуждаются в полном мониторинге состояния организма. В комплекс обследований должны войти:

• анализ гематологических параметров, биохимического профиля крови, мочи
• скрининг на гепатит В и С
• выявление дефицитных состояний (витаминов Д, В9, В12, Zn, Fe)
• в случае подозрения на атипичные формы заболевания рекомендована процедура биопсии и серологических реакций
• динамический контроль гормонов (прогестерона, эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона, гормонов щитовидной железы и пролактина) у женщин после 35 лет
• УЗИ органов брюшной полости
• при необходимости — аллергопробы.

Поскольку слизистая рта чаще травмируется, особенно при наличии старых пломб, протезов или вредных привычек, существует риск злокачественной трансформации участков КПЛ в плоскоклеточный рак полости рта в 1-2% случаев. Поэтому при локализации процесса на СОПР обязательна верификация видового состава микрофлоры и вирусного пейзажа (канцерогенных штаммов вируса папилломы человека), которым поддерживается данный процесс.

Следовательно, несмотря на дерматовенерологический профиль нозологии, ее диагностика охватывает круг интересов многих специалистов – семейных врачей, гастроэнтерологов, стоматологов (при поражении СОПР), гинекологов (при генитальной локализации), а в некоторых случаях и онкологов.

Лечение пациентов также предполагает комплексный подход с привлечением специалистов, круг которых обусловлен локализацией процесса и результатами диагностированных нарушений в организме.

Лечение: максимальная индивидуализация

Несмотря на то, что заболевание полиэтиологично, целесообразно практиковать более индивидуализированный подход в лечении КПЛ, с учетом результатов дополнительных методов обследования.

• В первую очередь — регуляция деятельности органов и систем, отвечающих за пищеварение и детоксикацию организма. При этом особого внимания требует состояние и целостность слизистых оболочек, качество желчи и ее текучесть, а также устранение имеющихся дефицитов.
• В случае подтвержденных иммунодефицитных состояний целесообразны иммуномоделирующие препараты. Поскольку КПЛ содержит аутоиммунный компонент, также необходимо «модулировать» работу иммунной системы. Поскольку тип иммунного ответа очень индивидуален, в случае констатации иммунных нарушений требуется профессиональная консультация иммунолога.
• Если КПЛ сопровождается зудом, показано применение антигистаминных ЛС.
• Рекомендованы ЛС, направленные на регуляцию вегетоневротического статуса и укрепление нервной системы – препараты магния, в сочетании с витаминами группы В.
• При наличии сопутствующих депрессивных расстройств и нарушений в работе нервной системы невролог может назначить седативные, снотворные препараты и антидепрессанты. Важно, чтобы пациент овладел техникой преодоления стресса и тревожности – релаксация, медитация и гипноз положительно влияют на многие кожные заболевания и помогают модулировать воспалительную реакцию.
• При локализации процесса на коже показано применение топических стероидов в виде мазей и кремов. Последние более удобны для домашнего использования.
• Антибактериальные и противогрибковые препараты топического действия целесообразны только при наслоении вторичной инфекции.
• Целесообразность применения системных стероидов определяется формой, распространенностью, течением процесса и отягощенностью соматической патологией.
• В случае отсутствия клинического ответа на кортикостероиды достаточно успешным является использование ретиноидов, которые нормализуют ороговение кожи и влияют на дифференциацию эпителия слизистых оболочек.
• При длительном течении, торпидности к терапии, при эрозивной форме КПЛ слизистой рта, назначают ингибиторы кальциневрина.

Витаминотерапия может играть ключевую роль

Если диагностически подтвержден дефицит витаминов, их применение выполняет одну из ключевых ролей в лечении КПЛ, а также является залогом устойчивой ремиссии. Поскольку существуют научные данные, которые констатируют низкий антиоксидатный статус слюны и плазмы крови (своеобразный оксидативный стресс) у пациентов с КПЛ, и то, что именно витамины его повышают, таким образом регулируя иммунный ответ. С этой целью применяют поливитаминные комплексы или монокопонентные препараты витаминов С, Д, А, Е.

Поможет ли фитотерапия

Прежде, чем применять фитотерапевтические препараты, необходимо обязательно проконсультироваться с дерматологом и оценить аллергическую настроенность организма. Существуют данные об эффективности геля алоэ вера при лечении КПЛ слизистой полости рта. Однако я считаю, что этот вопрос требует дальнейшего и более глубокого изучения с позиций доказательной медицины.

Как избавиться от боли и дискомфорта

Местное медикаментозное лечение зависит от формы КПЛ и его проявлений.

• При интенсивных болевых ощущениях и эрозивных поверхностях показаны препараты с выраженным обезболивающим действием, в форме спреев, растворов для полоскания или леденцов на основе бензидамина гидрохлорида.
• Также целесообразно назначение препаратов, оказывающих антисептическое воздействие и усиливающих защитные свойства СОПР, а именно лизоцима.
• Эрозивные формы КПЛ полости рта — показание к применению системных и топических стероидов. Необходимость и длительность системной гормональной терапии определяется дерматологом с последующим динамическим мониторингом. Местные стероиды лучше применять в виде мазей на основе фуроата мометазона, гидрокортизона 17-бутирата. Курс лечения – 14 дней. Поскольку довольно часто побочкой такой терапии является наслоение грибковой инфекции, целесообразно к схемам топического воздействия добавить пробиотики, которые не только восстанавливают баланс микрофлоры полости рта, но и укрепляют иммунитет на общем и системном уровне.
• Чтобы ускорить восстановление слизистой, в схемы включают кератопластики в виде спреев, как на основе гиалуроновой кислоты, так и на масляных основах и концентраты лекарственных трав.

Курс общего медикаментозного лечения длится 30-45 дней.

Образ жизни влияет на болезнь

Кроме этого, пациент должен избавиться от вредных привычек (курение, кусание щек и т.п.), отказаться от употребления горячих напитков и раздражающих (кислых, горьких, острых) продуктов. Обязательна профессиональная гигиена и качественная санация полости рта, с целью устранения местных травмирующих факторов (чистка зубных отложений, замена старых пломб и ортопедических конструкций, шлифование острых краев и т.п.).

Важно регулировать слюноотделение и качественный состав слюны путем соблюдения питьевого режима – около 2-х литров воды, при отсутствии противопоказаний.

Эмоциональное состояние пациентов также оказывает значительное влияние на течение заболевания и эффективность лечения – в зарубежных систематиках КПЛ отнесен к психосоматическим, стресс-реактивным дерматозам. На сегодняшний день в Украине наблюдается рост количества пациентов с КПЛ – из-за хронического стресса и общего тревожного фона, в котором находится каждый украинец в связи с войной.

Ограничения по питанию

На период лечения и в дальнейшем ограничьте употребление:

• копченых, жирных, жареных, кислых, соленых, острых, пряных, консервированных продуктов, раздражающих слизистую (особенно помидоры, сливы, газированные напитки, специи, полуфабрикаты, алкоголь);
• твердых продуктов, которые могут дополнительно травмировать слизистую (орехи, чипсы, сухарики);
• продуктов, содержащих сахар, простые углеводы и крахмал.

Готовить блюда следует на пару, тушить или варить.

В то же время рацион должен способствовать укреплению иммунной системы и обогащению организма макро- и микронутриентами. Поэтому следует обогатить его белковыми, кисломолочными, злаковыми бездрожжевыми продуктами, растительными маслами, овощами, кашами, продуктами, богатыми пектином и клетчаткой.

Какие лекарства «помогают» КПЛ

Развитие КПЛ могут спровоцировать НПВП, производные сульфонилмочевины, некоторые гипотензивные средства (ингибиторы АПФ, бета-блокаторы) и противомалярийные препараты. Также развитие болезни может потенцироваться применением лазерного облучения, при процедуре эпиляции.

Как ухаживать за полостью рта

Пациентам с оральной манифестацией КПЛ рекомендовано:

• мягкие зубные щетки, в период активных клинических проявлений и на этапе лечения их целесообразно менять 1 раз в две недели
• зубные пасты, не содержащие лаурил сульфат натрия, триклозан, цинаматы. Некоторые из составляющих зубных паст и парфюмерных композиций, в частности ароматизаторы, цинаматы – коричные спирты, не только потенцируют обострение, но и имеют непосредственное отношение к развитию КПЛ.
• использовать пасты на гелевой основе, содержащие ингредиенты, способные влиять на биопленку и оказывать стойкий антибактериальный эффект. Важна их способность подавлять рост и образование наслоений. Хорошо, если они содержат растительные компоненты, например, ротанию, эхинацею, а также бикарбонат кальция или фтор.
• ополаскиватели без спирта, содержащие травы, зеленый чай
• чистить зубы дважды в день
• отказаться от электрических зубных щеток и с осторожностью использовать зубные нити и межзубные ершики, поскольку они могут стать дополнительным источником травмирования скомпрометированной слизистой
• увлажняющие спреи, стимулирующие слюноотделение и устраняющие сухость во рту.

Опасен ли КПЛ в быту

Семейные случаи этого дерматоза регистрируются редко, заболевание не заразно, и не передается от человека к человеку воздушно-капельным или контактно-бытовым путем. Относительно наследственности, наблюдается связь с определенными вариантами лейкоцитарных антигенов, однако наследуется не само заболевание, а определенный тип иммунного ответа, который при благоприятных воздействиях может быть реализован.

Прогнозы на выздоровление

Сроки и успех лечения в значительной степени связаны с длительностью процесса, своевременной диагностикой, состоянием организма и зависят от мотивированности пациента. При соблюдении всех требований возможна устойчивая ремиссия. Чтобы предотвратить рецидив КПЛ, надо минимизировать влияние провоцирующих факторов. А это предполагает:

• борьбу со стрессом
• профилактику ОРВИ и других заболеваний, вызывающих иммуносупрессию
• своевременный мониторинг эндокринного статуса женщин групп возрастного риска (перименопаузального периода)
• соблюдение детоксикационных программ
• замена препаратов, которые могут провоцировать развитие ЧПЛ
• устранение влияния аллергенов
• грамотное планирование комплекса стоматологических вмешательств, протезирование – с применением инертных металлов,
• своевременная санация очагов стоматогенной инфекции и интоксикации (лечение кариеса и его осложнений, патологии пародонта, ЛОР-органов).